Dans l'emphysème pulmonaire, un grand espoir est apparu avec la chirurgie de réduction de volume pulmonaire ; espoir sur les plans fonctionnel et vital.
Dans cette intervention, le chirurgien résèque les zones pulmonaires touchées ; l'objectif est de libérer le poumon restant qui, ainsi, respire mieux. D'où, espérait-on, un gain sur les plans symptomatique, fonctionnel et vital.
Cela dit, on manquait encore de données sur la morbidité et la mortalité ; et sur la survenue, l'ampleur et la durée des bénéfices. Une grande étude était donc nécessaire. C'est ainsi que l'étude américaine NETT (National Emphysema Treatment Trial), multicentrique (17 centres) et randomisée, a été réalisée.
Les objectifs premiers de cette étude étaient, à deux ans, d'une part, la mortalité, d'autre part, la tolérance à l'exercice. Les objectifs secondaires étaient la distance parcourue en six minutes, la fonction pulmonaire, la qualité de vie et l'importance de la dyspnée.
La sélection des patients
Un autre objectif important de ce travail était d'identifier des critères de sélection des patients pouvant bénéficier de la chirurgie.
Entre janvier 1998 et juillet 2002, 3 777 patients ont été évalués ; 1 218 ont été randomisés : 608 à la chirurgie (21 refuseront et 7 seront récusés ; restent 580) et 610 au traitement médical.
Sans entrer dans les détails de cette grande étude, les résultats sont les suivants :
- dans les deux groupes, la mortalité globale a été de 0,11 décès par personne-année ;
- au bout de deux ans, la tolérance à l'exercice était augmentée de plus de 10 W chez 15 % des patients opérés et 3 % des patients traités médicalement (p < 0,001) ;
- si l'on exclut un sous-groupe de 140 patients considérés à haut risque de décès des suites de la chirurgie (selon des critères publiés en 2001 dans le « New England Journal of Medicine »), la mortalité globale chez les sujets du groupe chirurgie est à 0,09 décès par personne-année, contre 0,10 chez les sujets traités médicalement (p = 0,31) ;
- après deux ans, la tolérance à l'exercice était augmentée de plus de 10 W chez 16 % des opérés, contre 3 % des sujets de l'autre groupe ;
- parmi les patients qui avaient initialement un emphysème prédominant sur les lobes supérieurs et une faible tolérance à l'exercice, la mortalité était significativement plus faible chez les opérés que chez les autres (RR : 0,47 ; p = 0,005) ;
- enfin, chez les patients ayant initialement un emphysème épargnant les lobes supérieurs et une bonne tolérance à l'exercice, la mortalité était plus élevée chez les opérés (RR : 2,06 ; p = 0,02).
Emphysème prédominant sur les lobes supérieurs
Ainsi, sur la survie, la chirurgie ne donnerait un avantage qu'aux sujets ayant à la fois un emphysème prédominant sur les lobes supérieurs et une mauvaise tolérance à l'exercice.
« La chirurgie de réduction pulmonaire semble procurer un bénéfice, spécialement pour ceux qui ont une maladie anatomiquement favorable, mais il nous faut plus de données pour en être sûrs », soulignent les éditorialistes.
«New England Journal of Medicine » du 22 mai 2003, pp. 2059-2073, 2134-2136 et 2055-2026.
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