Chirurgie de la BPCO : des indications précises

Chez les patients emphysémateux, la résection chirurgicale peut être discutée en présence d'une bulle unique de grande taille avec un parenchyme normal ou peu pathologique lors d'une complication tels un pneumothorax, une hémorragie ou une infection, par exemple. En revanche, l'abstention est la règle si le patient est asymptomatique.
En cas de bulles volumineuses avec emphysème diffus, la plicature ou l'agrafage sont pratiqués pour s'opposer à leurs effets mécaniques : compression du parenchyme adjacent, effets de l'hyperinflation sur les muscles respiratoires et les cavités cardiaques. La mortalité périopératoire est alors inférieure à 10 %. Le VEMS peut être amélioré de manière importante si la taille de la bulle est supérieure au tiers d'un hémithorax et en cas de tassement du parenchyme adjacent. Le bénéfice de l'intervention se maintient à cinq ans dans 30 à 50 % des cas selon les études.

La réduction de volume

Classiquement, en l'absence de grosse bulle, la chirurgie de résection était considérée comme contre-indiquée. Depuis la publication de J. Cooper en 1995*, l'exérèse bilatérale du tissu pulmonaire est proposée en cas d'emphysème diffus sans individualisation d'une bulle volumineuse.
Les critères d'inclusion des patients sont très variables dans les publications portant sur cette méthode chirurgicale. Toutefois, l'absence de grosse bulle en tomodensitométrie, la présence d'une dyspnée invalidante, d'un VEMS inférieur à 35 % et d'une distension thoracique sont toujours exigées, de même que l'arrêt stable de l'intoxication tabagique. La majorité des équipes exigent de plus que la destruction emphysémateuse soit hétérogène.
L'acte chirurgical peut être uni- ou, plus souvent, bilatéral en un ou deux temps. Une efficacité de l'intervention à court terme (de 3 à 6 mois) est observée dans la majorité des cas (environ 75 % des malades). Le bénéfice porte sur la dyspnée et le VEMS. Il s'émousse le plus souvent au fil des ans, et ne se maintient pas au-delà de la quatrième année.

Transplantation : le plus tard possible

Les critères de sélection des patients pour une chirurgie de réduction de volume pulmonaire peuvent encore évoluer et ne représentent que l'expérience actuelle de centres pionniers (voir encadré). Parmi les meilleurs facteurs prédictifs de succès, il faut citer l'hétérogénéité de distribution de la maladie et l'importance de l'hyperinflation (matérialisée par le rapport VR/CPT). Pour certaines équipes, la réduction de volume peut être considérée comme un moyen d'attendre une transplantation pulmonaire.
La greffe mono- ou bipulmonaire est une technique chirurgicale qui permet d'obtenir une amélioration importante de capacité à l'effort. La transplantation monopulmonaire peut être envisagée chez des malades âgés et à un stade avancé de la maladie obstructive. Ces interventions comportent néanmoins un risque périopératoire élevé. Par ailleurs, le greffon se dégrade progressivement chez de nombreux patients par bronchiolite oblitérante, témoin d'un rejet chronique. La greffe devrait ainsi être proposée le plus tard possible dans le cours évolutif de la maladie, au stade où l'incapacité fonctionnelle est majeure.

D'après un entretien avec le Pr Hervé Mal, hôpital Beaujon, Paris.
* Cooper J et coll. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. « J Thorac Cardiovasc Surg » 1995 ;109 :106-119.