Chirurgie de hanche et du genou : l'efficacité d'un anti-Xa en prévention thromboembolique

Publié le 12/11/2001

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On sait que les patients opérés d'une fracture du col du fémur appartiennent à la catégorie la plus élevée de thromboembolie postopératoire ; en l'absence de prophylaxie, une embolie pulmonaire survient chez 3,6 à 12,9 % des patients. Pour ce qui est de la prothèse du genou, en l'absence de prophylaxie, la prévalence de la thrombose veineuse profonde est de 40 à 84 % et celle de l'embolie pulmonaire de 2 à 7 %.

Pentasaccharide synthétique

Dans la chirurgie de hanche et du genou, la prophylaxie de la thromboembolie veineuse est donc primordiale.
Le fondaparinux est un nouveau pentasaccharide synthétique qui provoque une inhibition sélective du facteur X activé (Xa). Une récente étude chez des patients subissant des interventions orthopédiques majeures a suggéré qu'une injection sous-cutanée quotidienne de fondaparinux réduit le risque thromboembolique davantage que ne le fait une héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
Dans sa dernière édition, le « New England Journal of Medicine » publie deux nouvelles études (accompagnées d'un éditorial) comparant l'efficacité du fondaparinux à celle d'une HBPM, l'une dans la chirurgie des fractures de hanche, l'autre dans la chirurgie majeure du genou.
L'étude concernant les fractures de hanche émane du Steering Committee of the Pentasaccharide in Hip-Fracture Surgery Study. Il s'agit d'une étude multicentrique internationale, à laquelle ont participé neuf centres français (109 patients), à savoir les équipes de J. Barre, J.-P. Clarac, J.-P. Delagoutte, M. Delecroix, P. Mismetti, L. Pidhorz, J. Puget, P. Simon et J. Tabutin.
Conduite en double aveugle, l'étude a porté sur 1 711 patients opérés d'une fracture du tiers supérieur du fémur, qui ont reçu soit du fondaparinux (2,5 mg une fois par jour, instauration après l'intervention), soit une HBPM (40 mg une fois par jour, instauration avant l'intervention).
Résultat : à J11, l'incidence des événements thromboemboliques a été de 8,3 % (52 sur 626) dans la groupe fondaparinux et de 19,1 % (119 sur 624) dans le groupe HBPM (p < 0,001). La réduction du risque avec le fondaparinux était de 56,4 %. Il n'a pas été noté de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'incidence des décès ou des saignements. Chez les patients opérés pour une fracture de hanche, le fondaparinux s'est montré plus efficace et aussi sûr que l'HBPM, concluent les auteurs.

Réduction du risque : environ 55 %

La deuxième étude, concernant la chirurgie majeure du genou, a été conduite dans plusieurs centres aux Etats-Unis et au Canada par le Steering Committee of the Pentasaccharide in Major Knee Surgery Study (Kenneth Bauer et coll.). Réalisée en double aveugle, elle a inclus 1 049 patients subissant une chirurgie majeure du genou, à savoir une intervention requérant soit une résection de l'extrémité distale du fémur ou de l'extrémité proximale du tibia, soit la révision d'au moins un élément d'une prothèse totale de genou implantée auparavant.
Les patients ont reçu soit du fondaparinux (2,5 mg une fois par jour), soit une HBPM (30 mg, deux fois par jour), les deux traitements étant instaurés en postopératoire. L'efficacité primaire a été évaluée sur 724 patients. Résultat : à J11, l'incidence des événements thromboemboliques était plus faible dans le groupe fondaparinux (12,5 % ; 45 patients sur 361) que dans le groupe HBPM (27,8 % ; 101 patients sur 363). Soit une réduction du risque de 55,2 % sous fondaparinux. Des saignements majeurs sont survenus plus souvent dans le groupe fondaparinux (p = 0,006) mais i n'y a pas eu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'incidence des saignements conduisant aux décès ou à la réintervention ou encore survenant dans un organe critique.

« New England Journal of Medicine » du 1er novembre 2001, pp. 1298-1304, 1305-1310, et 1340-1341.

Dr Emmanuel de VIEL