Chirurgie à coeur battant : la troisième voie de la chirurgie coronaire

D EPUIS le recours à l'angioplastie, le profil des patients accessibles à la chirurgie s'est modifié : se sont présentés dans les salles d'opération des individus plus âgés, aux antécédents variés (artériopathie périphérique, insuffisance rénale, broncho-pneumopathies chroniques obstructives...).

La CEC expose les patients à des complications de type respiratoire (16 % de détresse respiratoire aiguë en moyenne), neurologique (coma, troubles cognitifs ou neuropsychiques liés essentiellement à la survenue d'accidents vasculaires cérébraux) et, surtout, à une insuffisance rénale postopératoire (environ 8 % des sujets ne présentant pas d'insuffisance rénale préopératoire sont concernés, 13 à 28 % décèdent et environ 18 % passent en dialyse).
Le but était donc de trouver une alternative à l'angioplastie et à la chirurgie coronaire classique, « une troisième voie », comme le souligne le Dr Romano, « technique prometteuse au départ, qui a finalement porté ses fruits ». Cette méthode représente 20 à 25 % de la chirurgie coronaire aux Etats-Unis. Dans certaines équipes, elle constitue même 90 à 100 % de l'activité. Les spécialistes envisagent une augmentation de 5 % par an dans les cinq prochaines années.

Une technique en plusieurs temps

Cette technique chirurgicale se déroule en plusieurs temps. L'exposition se fait par sternotomie médiane, avec suspension du péricarde aux berges du sternum. Ensuite, se déroule la phase de stabilisation de la zone opérable et, enfin, la phase chirurgicale proprement dite. Celle-ci commence le plus souvent, chez un patient tritronculaire, par le pontage de l'interventriculaire antérieure. En effet, cette artère vascularise 68 % de la paroi du ventricule gauche, ce qui permet d'accéder aux faces postérieure et latérale dans de meilleures conditions. Ensuite, vient le tour des artères marginale et coronaire droite.

Anesthésie : des particularités

Cette technique modifie également les paramètres de l'anesthésie. En effet, certaines particularités sont observées chez les patients opérés à cœur battant. Il s'agit de la conservation de la cinétique du septum interventriculaire, du débit pulsatile, de la normothermie, de la réduction des problèmes d'élimination des micro-embols et, probablement, d'un meilleur débit des greffons mammaires. Par ailleurs, on assiste à une réduction du temps opératoire, de la perte sanguine et, donc, du besoin transfusionnel, et à une récupération plus rapide. Le risque majeur est la survenue d'une ischémie au moment des clampages ou d'une réaction sympathique.
Afin d'éviter cette réaction, l'anesthésiste doit veiller à contrôler la décharge des catécholamines, par son action anesthésique pure et par le recours à des drogues adjuvantes, ou s'orienter vers un préconditionnement. Celui-ci peut être pharmacologique pur, avec l'arrivée de l'adénosine (de l'ordre de l'expérimentation), ou réalisé par l'utilisation de certains produits anesthésiques (halogéné ou propofol I. V.).
De plus, la qualité des stabilisateurs a facilité les techniques d'anesthésie. Le monitorage peropératoire est classique. Les objectifs postopératoires sont l'analgésie, une extubation rapide (cinq à huit heures), et l'introduction des antiagrégeants plaquettaires dès six heures après l'intervention, en l'absence de complications hémorragiques.
La chirurgie coronaire à cœur battant apparaît comme une technique fiable et reproductible, qui permet d'accéder à la paroi postérieure, mais les vaisseaux intramyocardiques demeurent inaccessibles. Elle apparaît moins agressive pour le myocarde que la CEC (évaluation des pic de CPK et troponine) et le nombre d'AVC est réduit. Cependant, elle nécessite une équipe entraînée, une bonne stabilisation et une coopération étroite avec l'anesthésiste. Une évaluation à long terme est toutefois nécessaire.

D'après le symposium Genzyme en présence des Drs R. Kelly (vice-président of clinical research Genzyme), L. Perrault (Montréal), F. Levy (Strasbourg), M. Masseti (Caen), P. Nataf (Saint-Denis), G. Babatasi (Caen), M. Romano. Congrès de la société de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de langue française.

Prélèvement mini-invasif de l'artère radiale

En France, l'utilisation du greffon radial est classique. Or, le prélèvement conventionnel équivaut à une incision de 20 à 25 cm de la face antérieure de l'avant-bras. Outre le préjudice esthétique, cette intervention entraîne, dans environ 30 % des cas, des complications neurologiques périphériques par atteinte des branches du nerf brachial cutané ou d'une branche superficielle du nerf radial. Une technique hybride associant prélèvement endoscopique et méthode traditionnelle a donc été développée à Caen. Moins invasive, elle se résume en une incision de quelques centimètres au niveau de la partie médiane du bras, l'isolement du pédicule radial, une tunnelisation aboutissant au prélèvement de l'artère sans traumatisme avec respect du plancher musculaire. L'étude est en cours. Peu de complications neurologiques périphériques ont été notées. La douleur postopératoire apparaît moindre. De plus, le résultat cosmétique est nettement amélioré.