Chimiothérapies anticancéreuses : prise en charge de la neutropénie

Publié le 25/03/2001

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REFERENCE

• Fréquents mais brèves
Les neutropénies survenant au décours des chimiothérapies pour tumeurs solides sont fréquentes, mais leur durée est usuellement brève, et excède rarement sept jours. La survenue d'une neutropénie n'est pas réellement préoccupante tant que la valeur de la concentration des polynucléaires neutrophiles reste supérieure à 500 par millimètre cube, et tant que le patient n'a pas de fièvre (température inférieure à 38,5 °C).
• Neutropénie fébrile : hospitaliser en urgence
En cas de fièvre, il est classique de recommander une hospitalisation en urgence des patients, pour tenter de documenter une infection et de mettre en route une antibiothérapie probabiliste. Il est urgent de prévenir la survenue d'un choc septique. L'antibiothérapie consiste en une association d'antibiotiques permettant de traiter une infection à bacille Gram négatif, en particulier à Pseudomonas aeruginosa. Il s'agit souvent d'une association d'une bêtalactamine et d'un aminoside (ceftazidime-amikacine par exemple). La persistance d'une fièvre après 48 heures d'antibiotique ciblant les bacilles Gram négatifs conduit à élargir le spectre des antibiotiques aux cocci gram plus à partir du 3e jour, et aux champignons à partir du 7e jour.
Pratiquement, les neutropénies fébriles réellement préoccupantes sont rares. Les patients sans pathologie significative associée, non hospitalisés à la date d'apparition de l'épisode fébrile, en bon état général au moment de la consultation pour neutropénie fébrile, sans signe de choc, sans frissons, sans foyer infectieux suspecté, ayant reçu une chimiothérapie responsable d'une neutropénie de durée brève, constituent probablement un groupe de bon pronostic. Les essais actuels visent à déterminer si une antibiothérapie orale, administrée en ambulatoire, sous surveillance médicale, est possible, assurant une évolution favorable sans complication.
S'il était confirmé que ces paramètres distinguent un groupe de patients pouvant être traités en ambulatoire, ces critères devraient être strictement respectés car une neutropénie fébrile peut rapidement se compliquer chez certains patients avec développement d'un choc septique (d'évolution constamment fatal chez ces patients neutropéniques), d'une insuffisance respiratoire aiguë par développement d'opacités pulmonaires bilatérales rapidement extensives par exemple.
• Prévention par les facteurs de croissance
Les facteurs de croissance (G-CSF tels que Neupogen ou Granocyte ; GM-CSF ou Leucomax) sont utilisés à titre préventif, afin de réduire le risque d'une neutropénie fébrile. Ils sont administrés quelques jours avant et quelques jours après le nadir des polynucléaires (en général de J7 à J14). Leur indication est actuellement mieux codifiée, et ne se discute pas lorsque le risque de neutropénie fébrile d'une chimiothérapie pour un patient est supérieur à 40 % : il peut s'agir chez des patients en état général correct de l'utilisation d'une association de médicaments particulièrement toxiques, ou de l'utilisation d'une chimiothérapie modérément toxique chez un patient à risque (sujet ayant un état général altéré, patient âgé de plus de 75 ans, par exemple). En cas de neutropénie fébrile, leur utilisation peut se discuter dans des situation cliniques sévères, mais l'amélioration du pronostic n'est pas retrouvée par toutes les études.
• Conclusion
Certains patients neutropéniques et fébriles présentent un faible risque de complication et peuvent probablement être traités par antibiotiques à domicile. En dehors de ce cas, il reste souhaitable d'hospitaliser les patients car une neutropénie fébrile peut rapidement se compliquer. Les facteurs de croissance sont essentiellement utilisés à titre prophylactique, et permettent à des patients fragiles de recevoir le traitement de chimiothérapie de référence sans toxicité hématologique excessive.