CONGRES HEBDO
L'explosion de l'incidence du diabète de type 2 ne concerne pas que les pays développés. On observe une multiplication par trois de la prévalence du diabète entre 1985 et 2000 en Inde. Dans ce même pays, un enfant sur dix est obèse. L'obésité explique en grande partie l'apparition des cas de diabète de type 2 chez les enfants. Cette maladie n'existait pratiquement pas il y a vingt ans.
Toute stratégie de prévention ou de prise en charge du diabète ne peut faire l'économie de celle du surpoids et de l'obésité. Les traitements doivent prendre en compte le risque de prise de poids iatrogène. Chez les diabétiques de type 2 obèses, le traitement de première intention est la metformine qui a aussi une indication pédiatrique aux Etats-Unis, les cas d'enfants diabétiques de type 2 se multipliant.
Parallèlement à la prise en charge pharmacologique, la diététique et l'activité physique gardent tout leur intérêt. C'est dans ce cadre qu'a été lancée, lors du congrès américain de diabétologie, l'étude Look AHEAD. Cette étude organisée par l'Institut national de la santé américain a pour objectif d'évaluer les effets à long terme de la perte de poids maintenue chez des patients diabétiques de type 2. Cinq mille patients ont commencé à être recrutés pour une phase d'intervention d'une durée de dix ans. Les auteurs espèrent une réduction de la mortalité et de la morbidité par maladies cardio-vasculaires et une amélioration de la prise en charge des diabétiques concernés.
Une phase personnalisée
L'objectif est une perte de 7 à 10 % du poids corporel initial. L'étude Look AHEAD consiste en deux programmes. Le premier est un programme intensif ayant pour objectif de modifier le style de vie. Ce programme est conduit de manière personnalisée, ce qui est plutôt inhabituel dans les études avec groupe témoin. Les sujets entrant dans le programme auront la stratégie la plus adaptée à leur situation avec, par exemple, possibilité pour certains d'avoir des diététiques protéinées, des régimes plus ou moins restrictifs et une activité physique dépendant de leurs goûts et de leurs possibilités. L'objectif est la perte de poids mais surtout le maintien pendant au moins dix ans.
Après six mois d'une intervention particulièrement intensive, si besoin un traitement pharmacologique par Orlistat sera proposé aux patients nécessitant une perte de poids supplémentaire ou ayant un maintien du poids difficile. C'est le seul médicament qui a été retenu dans le cadre de cette étude en raison de sa sécurité d'emploi et de ses bénéfices déjà démontrés chez les diabétiques de type 2.
Parallèlement, la moitié des sujets aura un programme de prise en charge d'éducation classique et constituera un groupe témoin. Cette étude d'intervention permettra enfin de savoir si la perte de poids a un intérêt en termes de morbi-mortalité chez des sujets à très haut risque tels que les diabétiques de type 2.
Chez les patients en surpoids ou obèses, la plupart des études montrent que, avec une perte de 5 % du poids corporel initial, l'hémoglobine glyquée s'améliore d'environ 0,5 %. Une étude de Georges Bray menée pendant douze mois chez des patients diabétiques traités par Orlistat met en évidence parallèlement à la perte de poids une amélioration de l'équilibre métabolique général : glycémie, lipidique et une réduction des doses d'insuline nécessaires.
Une autre étude a été présentée par le Pr Michel Krempf (Nantes). Dans cette étude française, 696 patients traités par Orlistat ont perdu deux fois plus de poids par rapport au placebo et surtout maintenus à 18 mois cette perte. Chez ces patients les auteurs observent une diminution de 11,4 % de la masse grasse mesurée par impédancemétrie.
Une activité physique régulière - ne serait-ce que 30 minutes de marche par jour - permet à la plupart des sujets d'éviter une reprise de poids. Si la prévention de la prise excessive de poids et de l'obésité constitue des objectifs majeurs, leur prise en charge est fondamentale chez les patients diabétiques de type 2 et s'accompagne d'une amélioration significative de tous les marqueurs de risques. L'étude Look AHEAD permettra de savoir si, parallèlement, la morbi-mortalité est réduite.
D'après les communications de G. Bray (Baton Rouge), M. Krempf (Nantes) J. Anderson (Charleston) A. Ramachandran (Madras), M. Sen (Calcutta).
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