CHARM : le candésartan démontre son efficacité dans l'insuffisance cardiaque

Mis en place par les laboratoires AstraZeneca, le programme CHARM avait pour objectif d'évaluer les effets du candésartan, un antagoniste des récepteurs de type (AT1) de l'angiotensine II, sur un large éventail de patients atteints d'une insuffisance cardiaque (IC) chronique recevant un traitement conventionnel. Portant sur un total de 7 601 patients, CHARM comporte trois sous-études indépendantes : - CHARM-Alternative chez des sujets qui ne pouvaient pas être traités par IEC en raison d'une intolérance ;
- CHARM-Added où il a été ajouté à un traitement conventionnel comportant déjà un IEC ;
- et CHARM-Preserved qui concerne des insuffisants cardiaques ayant une fonction ventriculaire préservée (fraction d'éjection > 40  %) traités ou non par un IEC. Dans ces trois études, le candésartan a été prescrit à une dose cible de 32 mg/j et comparé, en double aveugle, à un placebo pendant une durée moyenne de 3,5 ans.

A la place des IEC en cas d'intolérance

Présentés par Christopher Granger (Durham, Etats-Unis), les résultats de CHARM-Alternative montrent, sur 2 028 sujets intolérants aux IEC dont plus de la moitié recevait un bêta-bloquant, que le candésartan a permis d'obtenir une diminution hautement significative (23 %, p = 0,0004) du risque de décès d'origine cardio-vasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque qui est comparable à celle apportée par les IEC.
Les résultats les plus attendus étaient certainement ceux de CHARM-Added dont l'objectif était d'évaluer les bénéfices de l'adjonction de candésartan à un traitement conventionnel comportant déjà un IEC.

Un effet qui s'ajoute à celui des IEC

Sur les 2 548 patients inclus, 55 % recevaient également un bêta-bloquant. Une baisse de 15 % (p = 0,011) du critère de jugement principal associant décès d'origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour IC a été observée dans le groupe candésartan comparativement au groupe traitement conventionnel seul. D'après John McMurray (Glasgow, Royaume-Uni), CHARM-Added démontre ainsi pour la première fois que l'association IEC-candésartan est sûre et apporte un bénéfice supplémentaire aux insuffisants cardiaques symptomatiques.

Dans l'IC à fonction systolique préservée

CHARM-Preserved a été présentée par Salim Yusuf (Hamilton, Etats-Unis). Il s'agit de la première étude de grande envergure portant sur des insuffisants cardiaques ayant une fonction systolique préservée. Une baisse de 11 % du critère principal (décès d'origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour IC) a été constatée, mais la différence n'a pas atteint le seuil de significativité statistique. La différence entre les nombres d'hospitalisations a été significative (402 contre 566 dans le groupe placebo ; p = 0,014), de même que celle concernant le nombre de nouveaux cas de diabète qui a atteint 40 % (p = 0,005) (Tableau).
Enfin, pour conclure la session, Marc Pfeffer (Boston, Etats-Unis) a exposé l'analyse globale des résultats du programme CHARM, baptisée CHARM-Overall. Cette analyse montre, sur un échantillon très large de 7 601 patients, que le candésartan a été globalement bien toléré et qu'il a permis d'obtenir une baisse de 12 % de la mortalité cardio-vasculaire (p = 0,012), de 21 % des hospitalisations pour aggravation de l'IC (p = 0,012), de 16 % des décès d'origine cardio-vasculaire ou des hospitalisations pour IC (p < 0,0001) et de 9 % de la mortalité globale (p = 0,055). Le traitement par candésartan a également été à l'origine d'une diminution significative, de 22 % (p = 0,002), du nombre de nouveaux cas de diabète.
CHARM montre ainsi, pour la première fois, que le candésartan est en mesure d'apporter un progrès significatif dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. Ses effets bénéfiques sont équivalents à ceux des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) chez les patients qui ne les tolèrent pas et les potentialisent lorsqu'il est prescrit en association avec eux. Cette étude constituera vraisemblablement une étape importante dans le traitement de l'insuffisance cardiaque dans la mesure où elle est la première à apporter la preuve concrète que l'association IEC-sartan est sûre et efficace. Ses résultats devraient prochainement conduire à une extension des indications du candésartan, voire, si l'on en croit les rumeurs qui couraient dans les couloirs du palais des congrès de Vienne, à une modification des recommandations thérapeutiques, qui, par manque de données, n'envisageaient pas jusqu'à présent l'association IEC-sartan.

D'après les communications de Christopher Granger, John McMurray et Salim Yusuf.