L' HYPOXIE complique environ 1 % des accouchements et est directement responsable de 0,5 décès pour 1 000 naissances et de séquelles cérébrales graves dans 0,1 % des cas. Lorsque l'obstétricien ou la sage-femme diagnostique cliniquement une détresse foetale chez une femme accouchant par voie basse, une césarienne est pratiquée en urgence, idéalement dans les trente minutes suivant le diagnostic.
La pathogénie de l'hypoxie intra-partum est encore mal comprise et semble multifactorielle (composante vasculaire utéroplacentaire, perfusion utérine diminuée, compression du cordon...). Mais il n'existe pas de méthodes diagnostiques applicables à chacun de ces facteurs pris individuellement, c'est pour cette raison qu'une césarienne est pratiquée devant toute détresse foetale. Le délai dans lequel ce geste doit être pratiqué a été évalué à 30 minutes, sans qu'il existe pour autant d'étude clinique précise évaluant cette donnée.
Actuellement dans la plupart des pays d'Europe, ce délai est considéré, d'un point de vue professionnel et médico-légal, comme une valeur idéale pour diminuer les risques d'hypoxie néonatale. Pourtant, on sait que dans certaines situations aiguës (décollement prématuré du placenta et placenta praevia) des signes cliniques d'hypoxie se développent en moins de 10 minutes chez l'enfant. En revanche, lorsque l'hypoxie s'installe progressivement, les séquelles néonatales neurologiques surviennent après un temps plus long (de 30 à 60 minutes). Dans ces situations, les obstétriciens tendent à se baser sur la mesure du pH sanguin au niveau du scalp de l'enfant pour décider de la pratique d'une césarienne. On sait en effet que les atteintes neurologiques surviennent si le pH est inférieur à 7.
Deux composantes peuvent créer un délai
En 1996, une équipe britannique a mis en place un audit auprès d'un hôpital général pratiquant 5 000 accouchements par an, afin de connaître les délais de conversion entre l'accouchement par voie basse et la pratique de la césarienne. Pour le Dr Derek Tuffnell (Bradford), « deux composantes peuvent créer un délai dans la prise en charge : le trajet entre la salle de travail et le bloc opératoire, la pratique de l'anesthésie ». Par une formation du personnel, un accès facilité aux salles d'opération et la mise en place d'un système de permanence des anesthésistes et infirmières anesthésistes, la proportion de césariennes réalisées moins de 30 minutes après la décision opératoire a pu passer de 41 % à 66 %, en 32 mois. Les investigateurs soulignent aussi que le taux d'admission des enfants non prématurés en soins intensifs n'est pas fondamentalement différent, que le délai ait été de moins de 30 minutes ou qu'il ait été compris entre 40 et 50 minutes.
Dans la même édition du « British Medical Journal », une autre équipe britannique rapporte une étude prospective sur les valeurs du pH sanguin au niveau du cordon ombilical après césarienne. Pour le Dr I MacKenzie (Oxford), « ces valeurs tendent à diminuer lorsque le délai s'allonge, mais le seuil n'atteint pas la significativité ». Les auteurs avaient déjà rapporté, lors d'une étude précédente, des résultats similaires chez des femmes contraintes à des procédures d'accouchement rapide par voie basse. Ils avancent donc que cette baisse de pH pourrait être liée à une sécrétion accrue de catécholamines par la mère dans certaines conditions de stress.
« BMJ », vol. 322, pp. 1316-1317, 1330-1333 et 1334-1335, 2 juin 2001.
Une course contre la montre
En trente minutes:
il faut faire signer un formulaire de consentement à la mère.
Prendre un accès veineux.
Effectuer un prélèvement sanguin.
Remplir la demande de bilan.
Faire parvenir le sang au laboratoire.
Mettre en place une perfusion.
Prescrire une prémédication.
La préparer.
L'injecter.
Prévenir l'anesthésiste.
Prévenir le bloc.
Faire venir le chirurgien au bloc.
Attendre l'arrivée de l'anesthésiste arrive au bloc.
Puis, les infirmières de bloc doivent se laver les mains.
Ouvrir les boîtes d'instruments.
Préparer les boîtes à sutures.
Suspendre le monitoring.
Vérifier les abords veineux.
Enlever la voie d'abord foetale au niveau du scalp.
Installer la mère sur la table d'opération.
Ouvrir les boîtes de matériel pour la péridurale.
Ensuite, l'anesthésiste doit se laver les mains.
Préparer les médicaments de la péridurale.
Remettre le monitoring en place et pratiquer la péridurale.
En outre, le pédiatre doit être présent au bloc opératoire.
Le matériel et les produits de réanimation disponibles.
Les aides opératoires doivent procéder au rasage.
Enfin, les chirurgiens doivent se laver les mains.
Inciser la peau.
Inciser les muscles.
Inciser le péritoine.
Protéger la vessie.
Pratiquer une incision utérine.
Pour, enfin, sortir l'enfant.
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