Ces patients en ALD au reste à charge le plus élevé

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) s’est intéressé aux 5 % de patients qui supportent le reste à charge le plus élevé en France, après remboursement par l’assurance-maladie. Dans une analyse inédite jointe à son rapport annuel, l’instance a croisé les données de l’assurance-maladie pour 2009 et celles cumulées entre 2008 et 2010.

Premier constat : en 2009, cette petite part de la population pour qui la santé coûte le plus cher a déboursé directement 1 600 euros en moyenne (soins de ville, hospitalisation en MCO dans les secteurs public et privé, en SSR et hôpitaux psychiatriques dans le secteur privé, après paiement de l’assurance maladie obligatoire). Pour 1 %, le reste à charge est même supérieur à 3 250 euros.

Âgés en moyenne de 60 ans, ces patients souffrent deux fois plus d’affection longue durée (ALD) et sont trois fois plus souvent hospitalisés que l’ensemble de la population.

Quatre profils-type se distinguent : souffrant par exemple d’une insuffisance respiratoire sévère en décompensation, le premier, hospitalisé, connaît un reste à charge important tant en ville qu’en établissement ; le deuxième, au diabète stabilisé, dépense des sommes importantes en prothèses dentaire, auditive ou d’optique ; le troisième, victime d’une fracture du col du fémur, a engagé des frais en ville et d’autres liés à son hospitalisation ponctuelle ; le dernier n’est ni en ALD, ni hospitalisé, a priori moins malade que les autres. Il peut souffrir d’arthrose sévère nécessitant des soins paramédicaux lourds et des prothèses coûteuses.

Le cumul des forfaits journaliers et des soins pèse lourd

Ce « profilage » établi, le Haut conseil précise que ce sont les patients en ALD (stabilisés ou non) qui supportent (paradoxalement) les restes à charge les plus lourds : de 2 600 à 2 900 euros en moyenne. Fait surprenant, ces sommes « extrêmement élevé[e]s » sont « d’abord » le fait de l’hôpital (cumul des forfaits journaliers, soins hors ALD, dépassements). Le reste à charge élevé est aussi issu d’une « accumulation » des soins de ville.

Enfin, la liberté tarifaire appliquée aux prothèses et à l’optique grève le plus le porte-monnaie de ces patients, qui ont déboursé en 800 euros pour ces postes. Suivaient l’hôpital (400 euros), les médicaments (350 euros) et les consultations médicales (300 euros).