PRATIQUE
Observation
Un patient âgé de 65 ans consulte devant l'apparition de céphalées quotidiennes apparaissant le matin associées à des acouphènes et des vertiges, évoluant par accès paroxystiques. Il est porteur d'une maladie de Horton diagnostiquée un an auparavant devant un tableau clinique qui associe des céphalées bitemporales et un syndrome inflammatoire biologique.
Pour ces céphalées, le patient s'automédique quotidiennement en utilisant plusieurs antalgiques qui n'ont guère amélioré les symptômes. Il reçoit actuellement 8 mg/j de prednisone et une supplémentation vitamino-calcique pour sa maladie de Horton.
Sur le plan clinique, la tension artérielle est à 13/8, le pouls à 70 battements par minute, sa température à 37,2 °C. L'examen neurologique est strictement normal en dehors des céphalées. La NFS objective 12 000 leucocytes, 12,5 g/dl d'hémoglobine. La CRP est à 3 mg/ml (N < 6).
Propositions
Parmi ces hypothèses diagnostiques, laquelle vous apparaît la plus vraisemblable ?
A. Récidive de maladie de Horton.
B. Tumeur cérébrale.
C. Mastoïdite infectieuse.
D. Céphalées aux antalgiques.
Réponse
Une récidive de maladie de Horton doit toujours être évoquée au cours de la décroissance de la corticothérapie instituée pour la traiter. Il faut l'évoquer, d'une part, en cas de décroissance trop rapide de la corticothérapie, et, d'autre part, à des doses inférieures à 10 mg de prednisone. Cependant, dans ce cas, on note habituellement un syndrome inflammatoire caractérisé par une élévation précoce de la CRP qui est le marqueur biologique à évaluer en cas de suspicion de maladie de Horton évolutive.
L'hypothèse d'une hypertension intracrânienne est envisageable dans ce cas du fait du caractère matinal des céphalées. Il ne faut pas attendre l'apparition de vomissements pour réaliser un scanner cérébral dans ce contexte.
Une mastoïdite infectieuse peut être envisagée même devant l'absence de fièvre. Dans cette observation, l'apyrexie peut être expliquée par la consommation de paracétamol. Cependant, là encore, la normalité de la CRP va à l'encontre de cette hypothèse diagnostique.
Les symptômes présentés par notre patient sont évocateurs de céphalées induites par la prise d'antalgiques. Le caractère matinal des céphalées, la présence d'acouphènes et de vertiges dans un contexte de prise chronique d'antalgiques doit faire évoquer ce diagnostic qui est probablement sous-estimé dans la population générale. Dans notre observation, la reprise de l'interrogatoire a permis d'objectiver une prise excessive d'antalgiques. Leur arrêt, la perfusion durant cinq jours d'amitriptyline chlorhydrate (prescription hors AMM) en hospitalisation a permis l'amendement des céphalées.
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