REFERENCE
Les légionelles sont des bactéries hydrotelluriques qui se répliquent exclusivement sous forme intracellulaire. Elles forment une famille de bacilles Gram négatif composée actuellement de 46 espèces et de 3 sous-groupes représentant 64 sérogroupes. Mais l'espèce Legionella pneumofila est responsable de 97 % des légionelloses.
Ces bactéries sont retrouvées dans les eaux naturelles (lacs, rivières), les sols humides, mais aussi dans les eaux artificielles et les réseaux d'eaux sanitaires, très facilement colonisés lorsque les facteurs qui favorisent leur développement sont réunis : température inférieure à 50 °C, faible débit, longueur des tuyauteries, nature des matériaux (PVC, fonte...), stagnation de l'eau (réservoirs, bras morts, boucles), présence de micro-organismes des milieux aquatiques, comme les cyanobactéries et les amibes libres...
Les légionelles sont isolées dans 30 à 80 % des prélèvements d'eau effectués dans les hôpitaux, les hôtels, les bâtiments et les lieux d'habitations. Une étude du CLIN Paris-Nord précise que près de 80 % des réseaux d'eau chaude sanitaire des hôpitaux de l'interrégion Nord sont colonisés par des légionelles.
La transmission à l'homme se fait essentiellement par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosols de diamètre inférieur à 5 μm.
Ces aérosols atteignent les alvéoles pulmonaires, les légionelles infestent les macrophages alvéolaires, survivent et se multiplient dans les phagosomes à pH neutre.
La dose nécessaire pour provoquer une infection chez l'homme n'est pas clairement définie, le taux d'attaque de la maladie est faible (de 0,1 % à 5 %). Il semble cependant que plusieurs facteurs favorisent le déclenchement de l'infection : le temps d'exposition, la concentration de légionelles dans l'eau, la pathogénicité de la souche ; il existe des facteurs de risque individuels : hémopathie, cancer, affection respiratoire chronique, infection à VIH, traitement immunosuppresseur, corticothérapie, diabète, tabagisme, âge (> 70 ans), sexe masculin (sex-ratio H/F de 3,1).
Le tableau clinique de la légionellose n'est pas spécifique. Il débute après une incubation de deux à dix jours par un syndrome pseudo-grippal avec une fièvre élevée (> 40 °C), des céphalées, des myalgies, une toux sèche et une asthénie.
La gravité de la pneumopathie est variable, pouvant aller d'une simple toux accompagnée d'expectorations à un syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Des troubles digestifs avec diarrhée, nausées, vomissements sont associés à cette pneumopathie dans 20 à 40 % des cas, des troubles neurologiques (confusion, délire, désorientation) dans 40 à 50 % des cas. L'insuffisance rénale aiguë est l'une des complications majeures de cette maladie.
En l'absence d'une antibiothérapie adaptée, la mortalité peut atteindre de 15 à 20 %, le taux de mortalité étant le plus élevé chez les patients immunodéprimés ou chez les patients présentant une pneumopathie avec détresse respiratoire. Le succès de l'antibiothérapie dépend de la précocité de sa mise en route et donc de la rapidité du diagnostic.
En l'absence de signes cliniques et radiologiques spécifiques, le diagnostic biologique prend alors toute son importance : la positivité du test de détection d'antigènes urinaires spécifiques de Legionella pneumofila sérogroupe 1 permet de confirmer rapidement le diagnostic. Ce test est complété par l'identification du germe par l'examen direct des lavages broncho-alvéolaires ou des expectorations par immunofluorescence directe, par les cultures et par le typage moléculaire dans le cadre d'une investigation épidémiologique.
@SY:L'antibiothérapie
Les macrolides, les fluoroquinolones, les tétracyclines et la rifampicine sont les antibiotiques considérés comme efficaces dans les légionelloses.
L'érythromycine est le plus souvent prescrite par voie intraveineuse à la posologie de 2 à 4 g/jour selon la gravité de l'état clinique et pour une durée de deux ou trois semaines.
Une amélioration clinique est souvent observée dans les douze à quarante-huit heures après le début du traitement, alors que les infiltrats pulmonaires peuvent continuer à progresser.
Les nouveaux macrolides, la clarithromycine et surtout l'azithromycine, possèdent une meilleure pénétration intracellulaire et une activité intracellulaire bactéricide. Cependant, ces nouveaux macrolides ne sont pas encore disponibles en France sous forme injectable, ce qui limite leur utilisation aux formes peu sévères ou aux patients capables d'absorber un médicament par voie orale.
Dans les formes sévères de légionelloses et celles qui touchent les immunodéprimés, les fluoroquinolones (notamment la levofloxacine) et l'érythromycine (en attente de la forme injectable de l'azythromycine) sont les antibiotiques de choix.
44es Journées de biologie clinique Necker Institut Pasteur. Communication du Dr Sophie Jarraud (Centre national de référence des légionelles, laboratoire de microbiologie, faculté de médecine RTH Laennec, Lyon).
Depuis 1987, la surveillance de la légionellose en France repose sur le système de déclaration obligatoire ; mais, en raison d'une sous-déclaration évidente des cas jusqu'en 1996 (80 cas déclarés en France en 1996), cette surveillance épidémiologique a été renforcée en 1998 par la mise en place d'un système interactif de signalement des cas de légionelloses entre l'Institut de veille sanitaire (InVS), les DDASS, le Centre national de référence des Legionella (CNRL), les cliniciens et les différents laboratoires de bactériologie.
A la suite du renforcement de cette surveillance, le nombre de cas diagnostiqués et déclarés en France est en constante augmentation (80 cas en 1996 et 610 cas en 2000).
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