Présentation clinique
Globalement, les signes cliniques sont en rapport avec la carence en testostérone.
Ils seront fonction de la date d'apparition et de la profondeur de l'hypogonadisme. Si l'atteinte gonadique est sévère et apparaît après la masculinisation des OGE, mais avant la naissance, on peut observer un micropénis souvent associé à une cryptorchidie chez le nouveau-né.
Ces signes s'ajoutent à l'absence de développement pubertaire si le patient est examiné à l'adolescence.
Une absence de puberté sera aussi le signe d'appel si le déficit gonadique est complet et se met en place pendant l'enfance.
Après la puberté, le diagnostic d'hypogonadisme est beaucoup plus difficile. L'involution de la virilisation postpubertaire ne s'observe en effet qu'après des années d'évolution d'un déficit gonadique complet. Une gynécomastie doit attirer l'attention car elle permet souvent de découvrir des insuffisances testiculaires. Un autre signe évocateur qui devrait toujours conduire à un dosage de testostérone est la diminution de la libido, mais il est souvent méconnu car insuffisamment spécifique.
La baisse de la libido ne doit pas être confondue avec les troubles de l'érection qui, eux, sont beaucoup plus rarement en rapport avec une carence en androgènes si la libido est conservée.
Conduite de l'exploration hormonale
La testostérone plasmatique
Le diagnostic d'hypogonadisme hypogonadotrophique repose sur la mise en évidence d'une concentration plasmatique de testostérone totale basse, associée à une non-élévation des gonadotrophines LH et FSH.
Ce diagnostic est extrêmement facile en présence d'un déficit gonadotrope complet où la testostérone est toujours inférieure à 1 ng/ml. Le diagnostic est plus difficile dans les formes partielles où la testostérone plasmatique peut atteindre des valeurs à la limite inférieures de celles observées chez les individus normaux.
La difficulté est majorée par le caractère pulsatile de la sécrétion de testostérone chez les sujets normaux qui peuvent parfois présenter des nadirs compris entre 3 et 2 ng/ml. C'est dire l'intérêt, dans ces formes, d'effectuer plusieurs prélèvements de testostérone et de confronter les chiffres à la présentation clinique.
La testostérone biodisponible n'est que rarement indispensable en dehors des cas où il existe une réduction de la Shbg (Sex Hormon Binding protein) comme dans les hypothyroïdies, les obésités surtout avec syndrome métabolique et les hyperinsulinismes. Dans les atteintes testiculaires primitives, la concentration de testostérone plasmatique peut être normale ou modérément abaissée (entre 2 et 3 ng/ml).
Chez les rares patients présentant des signes d'hypoandrisme, des chiffres plus bas peuvent être observés (< 1 ng/ml).
Dosage des gonadotrophines LH et FSH
Le diagnostic de déficit en gonadotrophines et d'insuffisance testiculaire primitive est maintenant facile grâce à l'utilisation des dosages immunoradiométriques (Irma), immunofluorométriques (Ifma) ou immunoenzymatiques (EIA) des gonadotrophines sensibles et spécifiques.
La sensibilité de ces dosages permet de différencier les sujets normaux (ayant des taux plasmatiques compris habituellement entre 3 UI/l et 7 UI/l pour la FSH et entre 3 UI/l et 8 UI/l pour la LH) des sujets ayant des concentrations plasmatiques basses, indétectables ou bien des concentrations très élevées (hypogonadisme par atteinte primitive du testicule appelé aussi hypergonadotrophique).
Dans les insuffisances testiculaires primitives, la FSH plasmatique est pratiquement toujours augmentée. L'élévation de la LH, très fréquente, est proportionnelle à la sévérité de la diminution de la sécrétion de testostérone mais reste toujours inférieure à celle de la FSH.
En pratique, les dosages des gonadotrophines ne sont jamais interprétables sans un dosage simultané de testostérone.
Certes, des gonadotrophines très basses ou indétectables ne s'observent qu'en présence d'un déficit gonadotrope complet. Mais les patients atteints de déficit gonadotrope partiel peuvent avoir des concentrations plasmatiques de gonadotrophines dans la zone normale.
Diagnostic étiologique
Avant tout traitement par les androgènes, la cause d'un hypogonadisme doit être recherchée. Celle-ci par sa gravité peut passer au premier plan, hémochromatose ou tumeur hypophysaire, par exemple. En cas d'absence de développement pubertaire, les gonadotrophines permettront d'orienter le diagnostic vers une cause hypothalamo-hypophysaire (LH et FSH basses) qui doit conduire à évaluer toutes les fonctions ante-hypophysaires et à pratiquer une IRM de cette région à la recherche d'une tumeur ou infiltration ; après quoi seulement seront discutées les différentes causes génétiques. Inversement, l'élévation dans ce contexte de FSH et de LH fera rechercher les différentes causes de maladies testiculaires et amènera souvent à réaliser un caryotype à la recherche d'un syndrome de Klinefelter.
L'insuffisance testiculaire liée à la sénescence
Un certain nombre d'études cliniques et hormonales indiquent un déclin modéré des fonctions gonadiques avec l'âge. La testostérone totale, biodisponible, et l'index de testostérone libre diminuent progressivement avec l'âge. Le diagnostic de déficit androgénique partiel lié à l'âge (Padam) ne doit être envisagé chez un sujet âgé (en pratique après 60 ans) que si la testostérone totale est inférieure à 3 ng/ml. C'est dans cette catégorie de sujets qu'il faut particulièrement déconseiller les dosages de « testostérone libre », compte tenu de la sous-estimation constante de la testostérone circulante par cette technique peu fiable.
En pratique, lorsque la testostérone totale chez un homme âgé apriori en bonne santé est inférieure à 2 ng/ml, le diagnostic d'hypogonadisme est probable. La démarche diagnostique est la même que celle que nous avons vue précédemment chez un sujet jeune. Il faut donc localiser le niveau hypothalamo-hypophysaire ou testiculaire en dosant les gonadotrophines plasmatiques FSH et LH. Une élévation, en particulier de FSH, témoigne d'une atteinte testiculaire primitive alors qu'une baisse ou des taux « normaux » des gonadotrophines sont en rapport avec un dysfonctionnement du couple hypothalamo-hypophyse. Dans ce dernier cas, il faudra écarter une lésion de cette région par la réalisation d'une IRM et pratiquer une mesure de la prolactinémie, compte tenu de la fréquence des adénomes hypophysaires à prolactine.
La situation est moins commode lorsque la testostérone totale est comprise entre 2 et 3 ng/ml. Ici, quatre éventualités sont à envisager. Tout d'abord, il peut s'agir d'une baisse partielle liée à l'âge. En deuxième lieu, il est souhaitable de vérifier s'il existe une maladie chronique ou des prises médicamenteuses (fréquentes à cet âge) pouvant retentir sur le fonctionnement gonadique. La troisième possibilité est celle d'un chiffre bas par le simple fait que le prélèvement a été effectué au moment d'un nadir de la sécrétion de testostérone qui est, rappelons-le, pulsatile. Dans ce cas, un deuxième prélèvement, à réaliser dans tous les cas, montrant un chiffre normal permet d'écarter un hypogonadisme. Enfin, un chiffre de testostérone compris dans cet intervalle peut témoigner d'un hypogonadisme débutant, ce qui nous ramène à la situation précédente.
Trancher entre ces quatre possibilités est un véritable défi quotidien pour le médecin. C'est dans ce cas que les dosages de la testostérone biodisponible et de la Shbg peuvent être utiles montrant par exemple une baisse de cette protéine porteuse, responsable d'une baisse artéfactuelle de la testostérone totale.
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