PRATIQUE
Les formes acquises sont les plus fréquentes, conséquence de phénomènes dégénératifs : protrusion discale, hypertrophie arthrosique des massifs articulaires, ostéophytose, épaississement des ligaments jaunes qui peuvent être calcifiés, donnent au canal un aspect trifolié, remplaçant sa forme triangulaire harmonieuse. L'instabilité intervertébrale peut aggraver la sténose (ante ou rétrolisthésis dynamique, pseudo-spondylolisthésis dégénératif).
Limitation douloureuse de la marche, lombosciatalgies récurrentes de traitement décevant ou inefficace font évoquer et étayer le diagnostic sur la clinique, le confirmer par l'imagerie, et proposer une indication chirurgicale en fonction du retentissement fonctionnel et de l'état général du patient.
Le caractère mécanique des signes cliniques exacerbés par l'effort est caractéristique. Dans la majorité des cas, ils répondent au traitement symptomatique et sont acceptés par les patients comme faisant partie du vieillissement inéluctable. La douleur, augmentant en fréquence et en intensité, gêne les activités quotidiennes (courses, promenade, escaliers). Elle suit un trajet radiculaire ou atypique intéressant une ou les deux jambes. On retrouve à ce stade la claudication neurogène typique. Elle est souvent accompagnée de sensations paresthésiantes. Ces troubles surviennent pour un effort identique (durée de la station debout, périmètre de marche), puis de moins en moins important, cèdent au repos et sont soulagés par l'antéflexion du tronc. A un stade évolué apparaissent les troubles sphinctériens.
La clinique est pauvre : extension du rachis limitée et douloureuse, troubles déficitaires moteurs et sensitifs radiculaires, réflexes asymétriques ou abolis peuvent être observés. Les troubles liés à une coxarthrose, une artériopathie, une polynévrite sont fréquemment intriqués.
- Les radiographies standards du rachis lombaire, avec clichés en flexion et extension, montrent une instabilité, un spondylolisthésis, ou une pathologie non dégénérative.
- La tomodensitométrie est l'examen clé, confirme la sténose et précise son type : centrale, latérale ou mixte.
- L'imagerie par résonance magnétique est moins pertinente que le myélo-scanner.
- La saccoradiculographie reste un excellent examen. C'est le seul qui permet d'évaluer la part dynamique de la sténose grâce aux clichés faits en position neutre, en flexion et en extension, mais son caractère invasif le fait réserver aux candidats à la chirurgie.
- Le Doppler des artères des membres inférieurs précise la part de claudication artériopathique.
L'électromyogramme (EMG) et les potentiels évoqués somesthésiques sensitifs (PES) précisent les racines nerveuses atteintes, et peuvent être utiles dans le bilan préopératoire.
Il a pour but de supprimer le conflit contenant-contenu.
La laminectomie, associée à l'ouverture des récessus latéraux par arthrectomie, est limitée afin de ne pas déstabiliser le rachis. L'étendue en hauteur de la libération est dictée par la clinique et éventuellement le bilan électrophysiologique. Il ne faut jamais « faire moins que la clinique ni plus que l'imagerie ». Le risque d'instabilité rachidienne post-chirurgicale dépend des facteurs préopératoires, comme l'existence d'un pseudo-spondylolisthésis dégénératif, de dislocations rotatoires, de scoliose lombaire, et de facteurs per-opératoires que sont la nécessité d'une discectomie ou d'une arthrectomie de plus de 50 % bilatérale. La prévention per-opératoire de la déstabilisation repose sur le respect si possible des disques et la limitation du sacrifice osseux articulaire, sous réserve d'assurer une libération complète. Si cela ne peut être respecté pour satisfaire aux objectifs de l'intervention, ou s'il existe des conditions défavorables préopératoires, une arthrodèse postéro-latérale, éventuellement associée à une instrumentation du rachis, est effectuée.
L'indication de ces arthrodèses reste discutée et tient compte également de l'âge du patient et du terrain.
L'indication chirurgicale tient compte de l'analyse en commun des risques et bénéfices qu'elle peut procurer au patient, souvent âgé, présentant d'autres pathologies intercurrentes.
Hors les cas où il existe une indication absolue, devant l'apparition de troubles sphinctériens ou l'aggravation rapide des signes, la décision est prise en fonction de la gêne exprimée par le patient à la lumière du bilan réalisé par le clinicien. L'information donnée au patient et/ou à son entourage est fondamentale pour ce type de chirurgie fonctionnelle. L'intervention chirurgicale donne de bons résultats dans plus de 80 % des cas, en rendant l'autonomie aux patients par la suppression de la claudication neurogène d'effort et l'amélioration des radiculalgies.
En pratique, on propose une intervention :
- lorsque les troubles sont invalidants et ne répondent plus à un traitement conservateur sur une période raisonnable (six mois) ;
- lorsque le patient est capable de comprendre et de jouir des avantages de l'intervention ;
- quand le chirurgien est convaincu des niveaux responsables des troubles et du bien fondé de l'intervention qu'il planifie ;
- quand l'intervention ne fait pas courir au patient un risque vital démesuré.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature