Ce qu'il faut savoir sur l'analyse du ganglion sentinelle dans le cancer du sein

Publié le 16/05/2001

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REFERENCE

• Le premier relais
Le ganglion sentinelle (GS) représente le premier relais du territoire de drainage lymphatique d'une tumeur primitive, donc le premier ganglion à être envahi en cas de métastase lymphatique. Dans le cancer du sein, le principe de la technique repose sur la notion d'atteinte axillaire séquentielle : atteinte du 1er puis du 2e, puis du 3e étage, etc.
• Le curage axillaire
Le curage axillaire fait partie du traitement du cancer du sein depuis Halsted. Il est l'un des facteurs pronostiques essentiels ; il conditionne le traitement adjuvant, permet le contrôle régional de la maladie et entraîne une augmentation de la survie. Mais il comporte une morbidité élevée (lymphœdème, douleurs) ayant des conséquences néfastes sur la qualité de survie. Son utilité est parfois discutée puisque l'atteinte axillaire est absente dans 60 % de l'ensemble des cancers du sein.
• La biopsie du ganglion sentinelle
Elle diminue la morbidité du curage et permet un examen histologique plus ciblé, avec examen de coupes sériées colorées HES et étude immunohistochimique, d'où une meilleure évaluation du statut axillaire. Il existe deux méthodes de détection : l'une isotopique, l'autre à l'aide d'un colorant vital bleu, pouvant être combinées.
• La technique radio-isotopique
Il s'agit de l'injection de colloïde marqué au technétium 99m (particules de 200 nm environ), 4 x 200 μCi en péritumoral en général. Des clichés scintigraphiques sont obtenus entre une et quatre heures après (étape non obligatoire). Elle permet le dessin des projections du GS à la peau. La détection peropératoire des GS est guidée par une sonde gamma manuelle. On réalise ainsi l'exérèse de tous les ganglions chauds, avec mesure de leur taux de radioactivité.
• La technique au colorant bleu
On injecte 3 ml de colorant bleu vital, dix minutes avant l'intervention, en intradermique ou immédiatement sous le derme en regard de la tumeur. On réalise ensuite la dissection du lymphatique bleuté jusqu'au ganglion sentinelle. C'est une technique pratique, de moindre coût que la technique isotopique, mais la dissection est plus délicate, et elle laisse fréquemment un tatouage persistant.
• La technique combinée
Elle associe les deux techniques précédentes, ce qui permet une meilleure identification des GS, raccourcit la courbe d'apprentissage et diminue le temps opératoire.
• Indications
La méthode peut s'appliquer à l'ensemble des tumeurs de moins de 15 mm et des tumeurs non palpables infiltrantes, dont on connaît le caractère malin, en préopératoire par ponction cytologique ou microbiopsie.
• Contre-indications
Elles sont constituées par les lésions évoluées avec extension locorégionale clinique ou générale, les antécédents de chirurgie du sein avec altération importante du drainage lymphatique et la grossesse.
• Conclusion
C'est une technique peu morbide, permettant une stadification axillaire précise. Les faux négatifs sont rares si l'on respecte les contre-indications et après une courbe d'apprentissage d'une vingtaine de cas. Les modalités de l'examen histologique du GS et des autres ganglions restent à définir, en particulier pour l'examen extemporané...