Ce qui a été fait, ce qu'il reste à faire

Publié le 10/02/2003

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 CS à 23 euros : une mise en place confuse
Un imbroglio juridique a empêché l'augmentation du tarif de la consultation des spécialistes (CS) de 22,87 à 23 euros le 1er février, alors que l'accord du 10 janvier le prévoyait expressément. Tout devrait cependant rentrer dans l'ordre dans les jours qui viennent, avec la publication d'un arrêté (« le Quotidien » d'hier) modifiant le règlement conventionnel minimal (RCM), toujours en vigueur jusqu'à la signature d'une convention pour les spécialistes. Le CS sera arrondi à 23 euros, avec un effet rétroactif à compter du 1er février.

 Chirurgiens : + 10 % pour le KCC
Trois mesures spécifiques concernant les actes chirurgicaux font l'objet d'un consensus entre les caisses et les syndicats. Le relevé de conclusions propose de porter la valeur du KCC de 2,09 à 2,30 euros à compter du 31 mars 2003, en attendant l'entrée en application de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) techniques. Coût de la mesure : 20 millions d'euros pour 2003. Un contrat de santé publique (CSP), à adhésion individuelle volontaire des chirurgiens, doit être élaboré avant la fin de mars, dans le cadre de l'Observatoire de la chirurgie française. Une enveloppe d'un million d'euros est consacrée à ce CSP pour l'évaluation des actes chirurgicaux. Le groupe propose enfin de permettre aux chirurgiens de développer leur activité de consultant à travers la cotation 2 C lorsqu'ils pratiquent une intervention en urgence sur des patients qui leur ont été adressés.

 Médecins de montagne : le dégel
Le dossier des médecins de montagne a été réglé à la fin de janvier, juste à temps pour désamorcer la nouvelle grève (après celle de décembre) annoncée dans les stations de ski au début des vacances d'hiver. Les caisses ont promis au total 1 million d'euros supplémentaires pour les médecins de montagne. Deux nouvelles modifications de nomenclature sont entrées en vigueur le 5 février pour permettre aux 300 généralistes de montagne de faire le traitement global des lésions ostéo-articulaires, évitant ainsi des évacuations sanitaires et des hospitalisations. Un contrat facultatif de pratique professionnelle, qui reste à définir d'ici au 31 mars, doit permettre le maintien de cabinets médicaux dans des stations isolées. Enfin, l'assurance-maladie s'est engagée à cofinancer un réseau d'épidémiologie en accidents de sports d'hiver, qui doit orienter la prévention.

 Médecins thermalistes : revalorisation à l'étude
Depuis treize ans, les 930 médecins thermalistes, dont 70 % sont généralistes, n'ont eu aucune revalorisation de leur forfait thermal (rémunération de la surveillance de chaque curiste pendant trois semaines).
Un groupe de travail étudie les conditions dans lesquelles ce forfait pourrait être revalorisé dès le mois d'avril, dans le cadre d'un contrat de pratique professionnelle à adhésion individuelle. Les caisses proposent une enveloppe qui correspondrait, selon les calculs de MG-France, à un forfait thermal « à 76 euros », contre 64,03 euros actuellement. Or le Syndicat national des médecins thermalistes (SNMT) « 100 euros minimum » par forfait. Le président de MG-France souligne que « les médecins thermalistes sont les seuls à travailler per capita [et non à l'acte, NDLR], donc sans effet volume ».

 Soins palliatifs : le rendez-vous manqué
Contrairement à ce qui était spécifié dans l'accord, le contenu du contrat de pratiques professionnelles (CPP) sur les soins palliatifs (à adhésion individuelle) n'était pas prêt au 1er février. Ce CPP doit permettre de rémunérer par un forfait les médecins qui coordonnent les différents intervenants autour de leurs patients en fin de vie.

 Psychiatres : le blocage
Les 26 millions d'euros supplémentaires promis aux psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, « ne passent pas » auprès des praticiens concernés (voir encadré). La dernière réunion du groupe de travail a révélé « un désaccord profond sur le calcul de la masse financière », reconnaît le Dr Jean-Luc Jurin, psychiatre et premier vice-président de l'UMESPE-CSMF. La proposition de forfaits (à l'intérieur d'un contrat de pratique professionnelle), « incompatibles avec l'acte de psychothérapie », démontre « la méconnaissance (des caisses) d'une pratique très spécifique », souligne le Dr Jurin. « On a l'impression que la CNAM demande aux psychiatres d'abandonner la psychothérapie qu'elle ne veut plus prendre en charge », confie le Dr Jurin. Pour autant, l'UMESPE essaye d'avancer dans la discussion et de « tout faire pour aboutir ».

 AcBUS : la pause
Après des AcBUS instaurés sur le test de diagnostic rapide de l'angine, les mammographies dans le cadre du dépistage du cancer du sein et la visite à domicile, cette dynamique d'amélioration des pratiques (qui doit permettre au passage d'économiser plusieurs dizaines de millions d'euros par an) est suspendue à l'issue des négociations conventionnelles. « Aucun nouvel AcBUS n'est rédigé, ne mettons pas la charrue avant les bufs », confirme un président de syndicat. Il y a pourtant du grain à moudre. L'assurance-maladie « étudie » de son côté la vingtaine de thèmes d'AcBUS retenus dans le cadre de l'accord du 10 janvier, pour toutes les disciplines. Mais le dossier est devenu secondaire. « S'il n'y a pas de convention, les AcBUS tombent à l'eau », observe le même syndicaliste.

 Liberté tarifaire : la clé
Tout va se jouer sur ce dossier « incontournable ». L'ampleur des dépassements d'honoraires depuis quelques mois démontre, s'il était besoin, l'attente des spécialistes en matière de liberté tarifaire. Le terrain est glissant rien et n'est encore tranché. Seule la réouverture du secteur II à honoraires libres est exclue, au grand dam de la FMF. Pour le reste, tout en condamnant les « abus » actuels, la CNAM aurait accepté d'examiner plusieurs pistes syndicales lors d'une réunion préparatoire sur le sujet. « Il s'agit de voir quelle part d'activité des médecins peut exister en dehors des tarifs opposables », résume le Dr Dino Cabrera, président du SML, qui évoque un climat « plus serein ». Parmi les hypothèses à l'étude : la définition, dans le cadre conventionnel, de quelques « schémas simples » de coordination des soins de ville, qui autoriseraient un dépassement d'honoraires dès lors que la demande du patient sort du mode d'emploi négocié ; autre piste, un DE élargi plus « transparent » correspondant, par exemple, au quart de l'activité des médecins (plages horaires prédéfinies, exigences non médicalement justifiées, rendez-vous avancés, actes complexes...) ; ou encore une prise en charge différente par l'assurance-maladie des actes de consultant (valorisés et mieux remboursés) et des actes de première intention. Une liste non exhaustive.

 Consultations approfondies : 50 % des CS actuels
L'accord prévoyait la définition du contenu des consultations approfondies (de deuxième niveau), rémunérées 26 euros au plus tard le 31 mars et 28 euros le 1er octobre (cette seconde hausse étant suspendue à une maîtrise du volume des actes). Il est acquis que l'enveloppe globale affectée au financement de cette mesure permettra de revaloriser environ la moitié des consultations des spécialistes actuelles. En fait, ces consultations valorisées ne seront pas définies « spécialité par spécialité » (une mission impossible en quelques semaines) mais sans doute sur la base de critères transversaux communs (patient adressé par un confrère, par exemple).

Le Syndicat national des psychiatres privés quitte la CSMF

Le Syndicat national des psychiatres privés (SNPP, affichant « 1 500 adhérents », soit un quart des 6 000 psychiatres libéraux) « a voté à une large majorité son retrait de la CSMF » lors d'une assemblée générale. Le SNPP considère que la première centrale syndicale des médecins libéraux « ne peut plus être représentative des intérêts moraux et matériels des psychiatres » car elle accepte « l'enveloppe ridicule de revalorisation des honoraires des psychiatres ».
Le SNPP affirme que cette enveloppe « permettrait tout au plus d'espérer une augmentation de 2 euros » de la consultation des psychiatres (CNPSY fixée aujourd'hui à 34,30 euros), alors qu'il « demande le CNPSY à 40 euros en mars et 50 euros en octobre », indique son président, le Dr Antoine Besse.
D'autre part, le SNPP ne supporte pas que la CSMF accepte que les caisses d'assurance « cherchent à éclater l'acte de consultation des psychiatres en actes distincts, au mépris de toutes considérations scientifiques et au risque d'une perte de qualité de la pratique libérale de psychiatrie ».
Le SNPP annonce qu'il ne reviendra pas à la CSMF sans de « solides garanties » sur « les nécessités techniques des consultations psychiatriques » et sur leurs revenus médicaux.