LES AFFAIRES REPRENNENT. En transmettant à son conseil, où siègent les partenaires sociaux, ses «propositions d'orientations pour les négociations conventionnelles avec les médecins», le directeur de l'assurance-maladie, Frédéric Van Roekeghem, siffle la fin de la récréation et entre enfin dans le vif du sujet.
Le conseil de l'UNCAM examinera aujourd'hui même ce document dont « le Quotidien » s'est procuré une copie, et qui inclut aussi le bilan conventionnel de l'année 2007 (ci-dessous). Fort du mandat de son conseil, le directeur ouvrira très rapidement les négociations avec la profession. Le patron de la « Sécu » réserve aux médecins un menu copieux qui mêle quelques plats peu digestes (contrats individuels, mesures de régulation dans les zones surdotées...), des mets plus appétissants (rééquilibrage de la rémunération, secteur optionnel) et des saveurs inconnues (réforme de l'ASV). Voici le programme.
Maîtrise médicalisée: le pied sur l'accélérateur
La CNAM rappelle que le contexte financier demeure «très contraint». Dès lors, elle va demander aux médecins de conforter en 2008 leurs efforts sur les «arrêts de travail, antibiotiques, génériques et statines». Elle prévoit aussi de déployer de «nouvelles actions notamment sur les inhibiteurs de la pompe à protons, transports, antihypertenseurs et certains actes diagnostiques et thérapeutiques». L'assurance-maladie projette par ailleurs de négocier avec les professions paramédicales des mesures susceptibles de procurer quelques économies (délégations de tâches, mise sous accord préalable).
Pratique: priorité à la prévention et aux patients chroniques
Il s'agit de donner davantage de contenu au dispositif du médecin traitant qui concerne 80 % des assurés. En 2008, les programmes de prévention déjà prévus (avenant n° 23) seront «poursuivis et étendus à une prévention accrue des pathologies chroniques».
Sur le diabète, le projet « Sophia » d'accompagnement des diabétiques sera «totalement déployé sur les dix sites pilotes». S'agissant des pathologies respiratoires, l'assurance-maladie compte développer «en partenariat avec les professionnels» des actions d'information et d'accompagnement dans le cadre du suivi des patients asthmatiques.
Contrats individuels à la performance: la nouveauté qui fait peur
Malgré la réticence des syndicats, la caisse tient à déployer dès 2008 ces nouveaux contrats individuels à adhésion volontaire prévus dans la loi. Ces contrats «en cours de préparation», précise la caisse, offriront aux médecins traitants un complément de rémunération en contrepartie de l'atteinte d'objectifs de qualité de la pratique, de prévention ou d'efficience.C'est bien une rémunération à la performance des médecins qui se profile : les suppléments seront versés, par exemple, aux médecins traitants «qui obtiennent de fortes progressions en matière de prévention, de suivi des pathologies chroniques». Reste à fixer les modalités de cet intéressement.
Démographie: carotte et bâton
La caisse entend mettre en musique les mesures issues des états généraux : prise en charge des fonctions de support au sein des maisons de santé, aides financières dans le cadre de contrats d'engagement avec les collectivités territoriales, soutien matériel à l'installation, à l'exercice en cabinet secondaire... Un contrat pourrait être proposé aux internes afin de les inciter à «faire des stages dans les zones rurales».
Si la promotion de l'exercice regroupé dans les zones déficitaires passera par des mesures incitatives (la ministre a annoncé le soutien à 100 projets de maisons de santé en 2008 sur la base de 50 000 euros par structure), la négociation s'annonce très ardue dans les zones surdotées. Dans ces secteurs excédentaires, la caisse veut conclure coûte que coûte des «contrats santé solidarité» obligeant chaque médecin généraliste de premier recours à répondre aux besoins de santé «non couverts par ailleurs» (participation à la PDS, activité à temps partiel dans un secteur sous-doté proche, réseaux…). «À défaut», le généraliste se verrait appliquer «des mesures de régulation conventionnelle», telle, que la baisse de la prise en charge des cotisations sociales.
Honoraires: priorité aux cliniciens
La direction de l'assurance-maladie veut poursuivre le «rééquilibrage de la rémunération entre spécialités» au bénéfice des médecins de premier recours . Cet objectif passe par la hausse du C à 23 euros (même si le document ne fixe aucune date…) et plus largement par un effort en faveur des spécialités «majoritairement cliniques» (dans le cadre de la réforme des consultations dite CCAM clinique). Une «consultation spécifique» pourrait êtrecréée pour «favoriser la prise en charge adaptée de certains patients».
Dépassements: le secteur optionnel, enfin?
Dans ses orientations, la caisse fixe l'objectif de création d'un secteur tarifaire «spécifique» permettant d'attirer les médecins de secteur I et de secteur II. Si la caisse voit dans ce secteur optionnel un levier pour «réguler les dépassements d'honoraires» en secteur IIdans les spécialités chirurgicales , les syndicats de spécialistes en attendent surtout de nouveaux compléments de rémunération solvabilisés.
Concrètement, la caisse suggère de négocier ce secteur «régulé» dans le cadre d'un accord tripartite (avec les complémentaires santé et les médecins). Il serait ouvert «sur conditions de diplôme» à tout médecin libéral intervenant sur un plateau technique lourd (chirurgie, anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique).
ASV: un régime exsangue à réformer
Les réserves de ce régime supplémentaire de retraite seront épuisées dès 2011. D'où l'urgence de le réformer. Selon la caisse, les modalités de cette réforme, maintes fois ajournée, devront répondre «aux principes d'équité intergénérationnelle ainsi qu'à l'augmentation des cotisations et à la réduction des prestations».
2007 : une année en demi-teinte
L'UNCAM dresse un bilan mitigé de l'action conventionnelle sur la qualité des soins et la maîtrise des dépenses en 2007. Seulement 60 % des objectifs de maîtrise médicalisée ont en effet été atteints avec 378 millions d'euros d'économie réalisés sur 623 programmés. Trois nouveaux objectifs individualisés ont vu le jour en 2007 sur les antibiotiques, l'ordonnancier bizone et les IPP. L'année passée a permis le passage du C à 22 euros au 1er juillet et la revalorisation en deux temps de certains actes techniques spécialisés. Mais 2007 a aussi été marquée par le déclenchement de la procédure d'alerte sur le dépassement des dépenses d'assurance-maladie. Cela s'est traduit par des mesures de «rééquilibrage» du montant de certains actes de radiologie. «Ces résultats n'ont pas permis de respecter la date prévisionnelle de revalorisation duC à 23euros au 1erjuin 2008», indique l'UNCAM.
L'assurance-maladie a accompagné les médecins dans plusieurs domaines : iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées, cancer du sein, couverture vaccinale des plus de 65 ans. Trois avenants ont été conclus sur la démographie médicale, la convergence du dispositif du médecin traitant et de l'option médecin référent et sur l'aménagement de la permanence des soins. Moins de 600 omnipraticiens ont opté pour l'option conventionnelle permettant aux généralistes libéraux installés en zone déficitaire de bénéficier d'une majoration d'honoraires de 20 % s'ils exercent en cabinet de groupe. Quelque 3 700 médecins référents ont perçu une indemnité différentielle pour le manque à gagner de la défunte option. L'UNCAM note que 41 départements ont diminué leur nombre de secteurs de garde, devenant conformes au schéma de sectorisation arrêté par l'État. Les négociations conventionnelles n'ont, en revanche, pas permis d'arriver à un accord sur le secteur optionnel, censé réguler les dépassements en chirurgie.
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