Dans l’interminable feuilleton de l’organisation de la permanence des soins, les derniers épisodes ont été riches en rebondissements, mais l’épilogue paraît toujours aussi lointain.
Durant l’examen du Plfss 2007 (projet de loi de financement de la Sécurité sociale), les députés ont adopté un amendement qui fait de la permanence des soins une mission de service public, alors qu’elle n’était jusqu’à présent qu’une mission d’intérêt général. Une nouvelle terminologie voulue par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), et dont le but est notamment d’obtenir pour les médecins volontaires une meilleure couverture assurantielle et, en favorisant le volontariat, de limiter le recours aux réquisitions préfectorales. Les sénateurs ont ajouté leur pierre à l’édifice : un autre amendement au Plfss prévoit que les missions régionales de santé (MRS) pourront organiser la répartition des Maisons médicales de garde (MMG) sur leur territoire. Cette disposition est inspirée du rapport du Dr Jean-Yves Grall sur les Maisons médicales de garde, qui proposait de mettre en place «un pilotage cohérent et opérationnel de la permanence des soins au niveau régional», et de le confier aux missions régionales de santé (ce que proposait également le rapport Igas-Iga sur la PDS du printemps dernier).
Le Dr Grall et la représentation nationale souhaitent qu’il revienne aux MRS de déterminer les autorisations de création ou d’installation des MMG selon des critères de besoins clairement établis. Reste malgré tout un gros problème, celui de la pérennité du financement des Maisons médicales de garde.
Des MMG sur le fil.
L’amendement voté dans le cadre du Plfss va, certes, dans le bon sens, mais, en attendant qu’arrivent effectivement les financements par les MRS, où en est-on, de ces MMG ? Pour le Dr Simon Filippi, président de la Fédération des Maisons médicales de garde (Fmmg), «cet amendement au Plfss était logique et prévisible», après la publication du rapport Grall. Il est satisfait de ce que les MMG aient quitté le champ du financement par le Faqsv (fonds d’aide à la qualité des soins de ville) pour celui des MRS, qui montre, selon lui, une «volonté de pérennisation et de simplification du système». Quant à l’état financier des MMG, le Dr Filippi estime que, dans l’attente d’un passage de relais entre le Faqsv et les MRS, «les Urcam [unions régionales des caisses d’assurance-maladie] posent moins de problèmes qu’avant pour prolonger les financements existants». Il n’empêche que certaines MMG n’auront peut-être pas le loisir d’attendre le bon vouloir financier des MRS. Par exemple, à Clamart, dans les Hauts-de-Seine, où la MMG cherche désespérément 45 000 euros pour boucler son budget 2006. Le Dr Jean-Paul Hamon, responsable de cette MMG, est en train de licencier son coordinateur administratif pour tenter de diminuer le trou du budget, et il craint pour la survie de sa MMG : «Sans ces 45000euros, la pérennité de la MMG de Clamart devient vraiment très aléatoire», explique-t-il.
Autre avancée du dossier : la possibilité pour les préfets de faire basculer la permanence des soins, au coup par coup et en fonction des réalités locales, de la ville vers l’hôpital. Le ministre de la Santé a envoyé à cet effet une circulaire à l’ensemble des préfets courant octobre. Xavier Bertrand prévient également les préfets que les médecins régulateurs libéraux pourront désormais bénéficier du statut de collaborateur occasionnel du service public (Cosp), une vieille revendication des centres de régulation libérale.
Retards à l’allumage.
En revanche, le décret toujours en préparation sur l’élargissement des horaires de la PDS au samedi après-midi se fait cruellement attendre. Promesse de Xavier Bertrand, cet élargissement a fait l’objet d’un projet de décret qui a été examiné en octobre dernier par la commission de la réglementation de la Cnam (Caisse nationale d’assurance-maladie), qui l’a rejeté à la quasi-unanimité. Mais cette commission de la Cnam n’étant que consultative, le texte poursuit cependant son petit bonhomme de chemin et devrait, selon l’entourage du ministre de la Santé, être examiné dès cette semaine par le Conseil d’Etat. Si cette instance ne le retoque pas, le décret pourrait être publié au « Journal officiel » avant la fin de l’année.
Même chose pour le Comité national de l’aide médicale urgente et de la permanence des soins (Conamups), dont la création avait été décidée au mois de mai par Xavier Bertrand. Présenté comme une instance de concertation au niveau national, le Conamups aurait dû se réunir pour la première fois en septembre dernier. Difficile en l’absence du décret nécessaire à sa création.
Mais c’est sur des thèmes communs à la PDS et à la démographie médicale que les changements attendus se font le plus désirer. Xavier Bertrand avait chargé les missions régionales de santé de dresser une cartographie des zones sous-médicalisées. Ce travail devait permettre d’offrir aux médecins qui y exercent des majorations d’honoraires d’un montant de 20 %, pour peu que les praticiens travaillent en cabinet de groupe. Les MRS ont achevé leur travail en janvier 2006, mais Xavier Bertrand, jugeant ce premier jet trop imprécis, leur a demandé à l’automne de revoir leur copie. Les MRS devraient avoir accompli cette nouvelle tâche à la fin de l’année, mais elles restent dans l’attente d’une circulaire ministérielle qui doit préciser les critères à prendre en compte. Une fois cette cartographie terminée, il faudra que les partenaires conventionnels (syndicats et caisses) se réunissent pour négocier les conditions d’attribution des majorations d’honoraires. Une négociation qui promet d’être serrée, compte tenu des réactions syndicales à la proposition de la Cnam d’assortir les majorations d’honoraires d’une diminution de sa participation au paiement des charges sociales pour les médecins de secteur I qui exercent en zone surmédicalisée. Pour le Dr Michel Combier, patron de l’Unof, la branche généraliste de la Csmf (Confédération des syndicats médicaux français), «cette proposition des caisses était un coup d’épée dans l’eau volontaire», sans doute pour tester les capacités de réaction des syndicats médicaux. Il estime, en outre, que les négociations sur ce sujet ne reprendront pas avant que le vote du Plfss ne soit définitivement adopté, et il prévient : «Nous aurions tous beaucoup à perdre si le dossier traîne, car le nombre de médecins encore en activité dans ces zonesest en train de fondre.» Tout comme le contingent des volontaires pour assurer la permanence des soins.
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