REFERENCE
L'extraction du cristallin
Le cristallin est entouré d'une capsule de structure élastique et résistante, et son contenu est fait de fibres qui constituent à la périphérie le cortex du cristallin, et au centre le noyau qui regroupe les fibres les plus anciennes.
L'extraction chirurgicale du cristallin peut se faire selon deux modalités :
a) L'extraction intracapsulaire
Dans ce cas, le cristallin est extrait en entier à l'aide, la plupart du temps, d'une cryode. Cette intervention est actuellement abandonnée sauf dans certains cas d'ectopie et de déplacement du cristallin ; elle avait, en effet, de nombreux inconvénients :
- elle nécessitait une large incision, facteur de récupération retardée et d'astigmatisme important grevant la récupération visuelle ;
- elle détruisait la séparation qui compartimente à l'état physiologique l'œil en un segment antérieur et un segment postérieur, et exposait de ce fait à la survenue de complications graves sur le plan fonctionnel, telles que l'œdème maculaire ou le décollement de rétine ;
- elle n'autorisait la mise en place d'un implant que dans la chambre antérieure de l'œil, et cette situation exposait à des complications graves conduisant à la perte de transparence de la cornée.
b) L'extraction extracapsulaire du cristallin
Elle réalise une ouverture de la capsule antérieure, permettant une évacuation du contenu opacifié tout en maintenant en place la capsule postérieure et la périphérie du sac capsulaire.
- Ainsi, elle respecte la séparation naturelle de l'œil en segment antérieur et postérieur, diminuant le risque de complications rétinienne ;
- elle autorise la mise en place d'un cristallin artificiel à l'endroit même où se trouve le cristallin naturel, et se rapproche ainsi de l'état physiologique.
L'extraction extracapsulaire a été initialement réalisée de façon manuelle : après une incision cornéenne de 120 à 150°, la capsule antérieure du cristallin était ouverte et une pression douce permettait l'expulsion du noyau du cristallin suivie d'un lavage aspiration des masses.
Le désir de rechercher une récupération visuelle rapide, un geste chirurgical peu traumatisant, et un astigmatisme moindre, a conduit à rechercher à réaliser une extraction du cristallin à travers une petite incision. Cela est actuellement réalisé grâce aux méthodes de phacoémulsification par ultrasons.
Cette technique, actuellement utilisée de façon très courante, permet la réalisation de la chirurgie à travers une incision ne dépassant pas 3,5 mm. Après ouverture de la capsule antérieure de façon circulaire, la sonde à phacoémulsification est introduite dans le noyau : les ultrasons vont permettre de creuser et de fragmenter le cristallin, les fragments étant dans le même temps aspirés. Cette technique permet de conserver, grâce à une irrigation permanente, un volume de chambre antérieure constant. L'incision nécessitera au maximum une suture, parfois aucune.
Cette méthode amène une récupération très rapide et permet le développement de la chirurgie ambulatoire.
Correction de l'aphaquie
L'aphaquie, ou absence de cristallin, provoque une situation d'hypermétropie très forte puisque l'œil est privé d'environ un tiers de sa puissance réfractive et les rayons lumineux ne peuvent plus converger vers la rétine. Il est donc nécessaire de compenser cette aphaquie par l'utilisation d'une lentille convergente.
La correction par lunettes est actuellement pratiquement abandonnée : la qualité de vision était très mauvaise, le champ visuel très réduit, le grossissement de l'image rétinienne d'environ 30 % ; cela rendait impossible la correction après chirurgie unilatérale. Les lunettes étaient très lourdes et souvent mal tolérées par le patient.
La correction par lentilles de contact présente l'avantage de diminuer le phénomène d'agrandissement de l'image et de permettre ainsi la correction d'une aphaquie unilatérale. Toutefois, elle pose des problèmes chez les sujets âgés dont la sécrétion lacrymale est souvent limitée, rendant la tolérance de la lentille imparfaite et qui ont des difficultés parfois à manipuler les lentilles. Le développement de lentilles dites à port permanent limite ce dernier inconvénient, mais, néanmoins, le risque infectieux, parfois conséquence de manipulations imparfaites, le prix de revient relativement élevé, font que cette correction est réservée à un nombre limité de patients aphaques unilatéraux ou rarement bilatéraux non implantés pour une raison anatomique particulière.
La mise en place d'un cristallin artificiel est la règle actuellement. Cet implant cristallinien sera placé à l'intérieur du sac capsulaire laissé en place. Initialement, les implants étaient rigides et leur implantation ne pouvait se faire qu'à travers une incision limbique de 6 à 7 mm de longueur. Actuellement, les implants sont réalisés en matériau souple (acrylique ou silicone) et peuvent être introduits soit pliés dans une pince, soit injectés à travers une incision de 3,2 à 4 mm.
La puissance de l'implant sera adaptée à l'œil du patient et déterminée avant l'intervention à partir de mesures de la longueur axiale de l'œil, réalisées par une pachymétrie à ultrasons, et de la courbure de la cornée.
Les implants les plus habituellement utilisés sont dits monofocaux : ils corrigent en général la vision de loin, et une addition par lunettes est nécessaire pour permettre la vision de près du fait de la perte du pouvoir accommodatif.
Des implants multifocaux sont aussi utilisés, destinés à corriger dans le même temps la vision de loin et la vision de près. Leur limite tient à ce que la qualité de vision obtenue est souvent imparfaite, avec notamment une perte de la sensibilité au contraste.
Un certain nombre d'évolutions sont en cours concernant la technologie des implants :
- implants colorés destinés à filtrer les lumières bleues considérées comme pourvoyeuses de dégénérescences maculaires ; cela compléterait le traitement anti-UV existant actuellement sur l'ensemble des implants ;
- implants dits accommodatifs susceptibles de se déplacer lors des phénomènes d'accommodation, autorisant une vision de près et de loin avec une bonne qualité de vision ;
- implants modulables dans leur puissance après la mise en place dans l'œil grâce à des changements de courbure produits par une irradiation au laser.
Ces procédés sont encore en évaluation.
Les complications
La chirurgie de la cataracte est considérée par beaucoup comme donnant constamment un excellent résultat fonctionnel. Cette banalisation de l'intervention, souvent relayée par les médias grand public, accroît la déception des patients et leurs revendications lorsqu'une complication survient. En effet, il s'agit d'une chirurgie difficile et que des conditions particulières peuvent rendre aléatoires et grever de complications.
- Le risque infectieux est constant, comme dans toute chirurgie à globe ouvert. La fréquence en est certainement peu élevée, de l'ordre de 0,3 % des cas, mais il s'agit d'une redoutable complication car l'œil se défend mal contre l'infection et le traitement est lourd et son résultat aléatoire. Cela justifie la réalisation d'une antibioprophylaxie systématique chaque fois qu'il existe un facteur de risque : immunodépression, diabète, réintervention ou complications peropératoires.
- L'ouverture accidentelle de la capsule postérieure est la complication peropératoire la plus fréquente, dépendant pour beaucoup de l'expérience et de l'adresse du chirurgien. Elle peut être à l'origine de complications graves pour l'avenir fonctionnel de l'œil, du fait, notamment, du risque rétinien.
- L'opacification cornéenne peut se produire lorsque la chirurgie a été difficile et surtout si elle s'est terminée par une implantation en chambre antérieure. Elle peut aussi survenir lorsque existait en préopératoire une dystrophie de la face postérieure de la cornée qui peut être dépistée par un comptage endothélial en cas de doute.
- Le terme de cataracte secondaire désigne une complication fréquente ; il s'agit en fait d'une opacification de la capsule postérieure du cristallin qui a été laissée en place. Sa fréquence est évaluée à 25-30 % dans les cinq ans qui suivent l'intervention, d'autant plus fréquente et précoce que le patient était plus jeune. Elle est avant tout la conséquence d'une prolifération des cellules épithéliales de l'équateur du cristallin. Si certains facteurs tenant au geste chirurgical et à la qualité de l'implant sont connus comme susceptibles de prévenir sa survenue, elle ne peut être néanmoins évitée totalement actuellement. Elle se traduit par une baisse secondaire de l'acuité visuelle et peut être traitée de façon satisfaisante par ouverture de la capsule postérieure au laser yag. Toutefois, ce geste n'est pas anodin car il crée une communication entre les compartiments antérieurs et postérieurs de l'œil et augmente le risque de complications rétiniennes. En outre, sa fréquence, compte tenu du nombre de cataractes opérées, en fait un véritable problème d'économie de santé.
Résultats
La chirurgie de la cataracte de l'adulte amène en général des résultats fonctionnels tout à fait satisfaisants, et 95 % des opérés environ récupèrent une acuité visuelle au moins égale à 5/10 si l'état de leur œil n'est pas altéré par des pathologies intercurrentes.
Différentes études ont démontré le bénéfice pour des sujets âgés de la chirurgie de la cataracte en terme de qualité de vie, en termes de maintien ou d'amélioration des fonctions cognitives, en termes d'autonomie et de qualité de vie sociale et même en terme de durée de vie, en diminuant le risque de chute.
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