REFERENCE
Prévalence
La prévalence de la cataracte a été étudiée dans plusieurs pays, notamment aux Etats-Unis et en Scandinavie :
- au-dessous de 64 ans, sa fréquence est inférieure à 10 % ;
- entre 65 et 74 ans, elle varie de 18 à 29 % suivant les études ;
- entre 75 et 84 ans, de 37 à 59 % ;
- après 85 ans, de 60 à 67 % selon les études.
Facteurs favorisants
L'étiologie de la cataracte sénile est inconnue et on a simplement isolé certains facteurs favorisants :
- le diabète : la cataracte est une complication fréquente du diabète insulinodépendant, et, chez un sujet jeune, il est de règle de rechercher un diabète lors de la découverte d'une cataracte. Chez le sujet plus âgé, le diabète favorise la précocité de l'opacification des cristallins ;
- l'exposition aux UV : plusieurs études récentes ont démontré qu'il existait une relation statistiquement significative entre la durée et l'intensité de l'exposition au soleil et l'incidence des cataractes ;
- le rôle du tabagisme a été évoqué sans avoir été établi formellement.
L'immense majorité des cataractes diagnostiquées n'ont pas d'étiologie reconnue, et cela, bien évidemment, est un obstacle à la recherche d'une solution de prévention de la maladie ou à l'élaboration d'un traitement médical.
Aucun traitement médical
Aucun traitement médical, quel que soit son mode d'administration, n'a fait preuve de la moindre efficacité, même s'il est bien sûr difficile de réaliser des études significatives concernant une pathologie à évolution lente, rarement linéaire et peu comparable selon les individus.
Il est toutefois évident que la méconnaissance pratiquement totale de la physiopathologie de l'opacification des cristallins est un facteur limitant de la mise au point de thérapeutiques efficaces.
Le traitement chirurgical
La chirurgie apparaît donc comme le seul moyen de traitement de la cataracte constituée.
L'opération de la cataracte est l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en France, toutes chirurgies confondues. Le nombre d'interventions réalisées en France est évalué actuellement à 450 000 par an. Ce chiffre est le résultat d'une progression impressionnante, puisque l'augmentation de la fréquence de ces interventions a été de l'ordre de 300 % dans les périodes de 1980 à 1992, à la lumière d'études effectuées au Canada et en Scandinavie. En France, de 1993 à 1998, le nombre d'interventions pour 1 000 habitants est passé de 4,9 à 6,6 %.
Les raisons de cette augmentation sont multiples :
- l'amélioration des techniques chirurgicales a permis d'élargir les indications avec un fort taux de satisfaction pour les patients ;
- le vieillissement de la population : dans la tranche de 1 à 45 ans, moins d'une intervention est pratiquée pour 1 000 habitants ; dans la tranche de 75 à 85 ans, 54 interventions sont effectuées pour 1 000 habitants. Il y a plus d'hommes opérés avant l'âge de 55 ans et, ici, la notion de traumatisme semble intervenir, tandis que les interventions portent dans deux tiers des cas sur les femmes après 70 ans ; ici, c'est la mortalité masculine qui joue un rôle, ainsi, peut-être, qu'un facteur hormonal ;
- le désir d'une vie active du sujet âgé : l'indice de recours à la chirurgie de la cataracte dans la tranche supérieure à 75 ans était de 42 % en 1993, de 55 % en 1998. Les sujets âgés réclament actuellement une meilleure autonomie, notamment en ce qui concerne la conduite automobile.
Il y a des disparités géographiques fortes dans le taux de recours à la chirurgie de la cataracte. L'indice de recours est de très loin le plus élevé à âge et à sexe corrigé dans les régions PACA et Languedoc-Roussillon. A cela, plusieurs raisons :
- peut-être le rôle de l'ensoleillement ;
- le nombre de médecins élevé dans ces régions : il ne s'agit pas d'une demande induite par l'offre de soins plus élevée dans ces régions du sud, mais plutôt d'un recours à une chirurgie insuffisant dans d'autres régions par manque d'ophtalmologistes ;
- enfin, les régions PACA et Languedoc-Roussillon sont habitées d'un fort taux de retraités dynamiques et exigeants sur le plan sensoriel.
Objectifs du traitement chirurgical
Le traitement chirurgical de la cataracte a deux objectifs :
- rétablir la transparence de l'axe visuel pour permettre à la lumière d'atteindre la rétine : c'est le rôle de l'exérèse du cristallin opacifié ;
- la compensation de la perte de la puissance de convergence du cristallin, normalement d'environ 20 dioptries, qui permet à l'œil sain la convergence des rayons lumineux au niveau de la rétine, permettant la bonne définition de l'image. Cela peut être réalisé par des verres de lunettes, par des lentilles de contact et, actuellement, surtout par la mise en place d'un implant intra-oculaire.
Le bilan préopératoire
Il doit tout d'abord s'assurer de la pertinence de l'indication.
Il est habituel de considérer que la phacoexérèse est indiquée si l'acuité visuelle de loin est réduite à 4/10 au moins. En fait, cette définition est beaucoup trop restrictive : à la notion de quantité de vision, il devient de plus en plus habituel de substituer celle de qualité de vision. La mesure de l'acuité visuelle se fait dans des conditions de contraste élevé qui ne correspondent pas à la réalité de la vie courante. Les sujets porteurs d'une cataracte ont souvent une très nette diminution d'acuité visuelle crépusculaire gênante et dangereuse pour la conduite en fin de journée. Cette baisse de sensibilité au contraste est très invalidante et s'ajoute à la baisse de l'acuité visuelle.
D'autres besoins sensoriels sont en grande partie fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de sujets âgés souhaitent actuellement être aptes à voyager, à conduire de longues distances.
Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d'activité est un élément essentiel à prendre en compte dans l'indication chirurgicale de la cataracte.
On se souviendra que dans l'immense majorité des cas, l'opacification du cristallin n'affecte que l'acuité visuelle de loin, et que la possibilité de lecture, notamment, est très longtemps conservée. Toutefois, certaines formes anatomiques de cataracte, lorsque l'opacité touche la capsule postérieure du cristallin, s'accompagnent aussi d'une diminution de l'acuité visuelle de près.
Il est essentiel d'effectuer une évaluation préopératoire de la récupération fonctionnelle que l'on pourra espérer après la chirurgie. Pour cela, il faudra faire une recherche systématique de pathologies oculaires associées susceptibles de grever le résultat fonctionnel : rétinopathie de la myopie forte, neuropathie optique, affection oculaire souvent liée à l'âge, et qui peuvent coexister avec la cataracte tels que glaucome ou dégénérescence maculaire.
En outre, il faudra rechercher l'existence d'une pathologie susceptible de compliquer l'intervention chirurgicale telle qu'une dystrophie de la face postérieure de la cornée ou des antécédents d'uvéite.
Même chez les sujets très âgés
On peut en revanche considérer qu'il n'existe pas actuellement de contre-indication générale à une intervention de la cataracte : en effet, l'intervention peut être réalisée sous différents modes d'anesthésie, allant de l'anesthésie générale pour les sujets en bon état anxieux ou jeunes, à l'anesthésie loco-régionale, et même à l'anesthésie topique par instillation de collyre anesthésique. Cela rend possible l'intervention, même chez les sujets très âgés ou suivant un traitement anticoagulant par exemple. Par ailleurs, l'intervention est de plus en plus habituellement réalisée sur un mode de chirurgie ambulatoire ou à hospitalisation très courte. Il n'y a donc que très peu de risques de complications liés à l'alitement et le patient, souvent âgé, n'est plus désorienté par un séjour prolongé en milieu hospitalier.
Information précise
Les conditions médico-légales actuelles font que tout acte chirurgical doit être précédé d'une information précise du patient, et éventuellement de sa famille, concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela doit faire l'objet de la délivrance d'un document qui sera retourné signé par le patient après un délai d'au moins quinze jours, attestant la délivrance de l'information. La Société française d'ophtalmologie a élaboré des fiches d'information types concernant les principales interventions et explorations en ophtalmologie.
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