Carotides : à propos des sténoses athéromateuses

REBOND

Le débat sur la place de l'angioplastie carotide, souvent passionnel, illustre bien l'influence qu'exercent les nouveautés technologiques sur l'attitude des praticiens.
En effet, il est nécessaire de démontrer scientifiquement la valeur de cette technique par rapport à la méthode chirurgicale de référence, avant d'en faire une méthode thérapeutique. Bien que ce ne soit pas le cas, certains praticiens n'hésitent pas à proposer d'emblée l'angioplastie à de nombreux patients malgré l'absence de démonstration d'un rapport bénéfice/risque favorable.
Cette attitude est en contradiction avec les recommandations de l'ANAES : « il n'y a pas d'indication à l'angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses en dehors des essais thérapeutiques contrôlés », et la nomenclature de la Sécurité sociale : « l'angioplastie de l'artère carotide ne peut donner lieu à cotation ».
On assiste également à la diffusion de publications ambiguës ayant pour objectif de banaliser la méthode. Par exemple, l'étude Saphire (2003) oppose l'angioplastie à l'endartériectomie carotide à l'aide de critères et de résultats pour le moins surprenants :
- les critères d'inclusion des patients sont discutables : les patients déjà définis comme particulièrement à risques sont en fait les patients habituellement rencontrés avec ce type de pathologie ;
- les résultats annoncés sont en effet inquiétants, surtout pour la chirurgie : 12,6 % de morbi-mortalité dans le groupe chirurgical contre 6 % dans le groupe angioplastie.
Or, si l'on effectue un examen attentif de toutes les publications récentes sur le sujet, il ressort que la morbi-mortalité de l'endartériectomie carotide sous anesthésie loco-régionale ne dépasse pas 3 %. Dans l'étude ACAS (carotides asymptomatiques), le critère d'inclusion des équipes chirurgicales était d'avoir une morbi-mortalité inférieure à 3 %.
Dans l'état actuel des connaissances, l'angioplastie ne doit pas être réalisée en dehors d'essais contrôlés chez des patients ayant une sténose symptomatique serrée. Elle n'a aucune place dans le traitement des sténoses symptomatiques moyennement serrées et a fortiori dans celui des sténoses asymptomatiques.
D'autres essais thérapeutiques multicentriques randomisés sont en cours (sténoses symptomatiques serrées).
En attendant les résultats de ces essais, la méthode thérapeutique de référence reste l'endartériectomie réalisée par des chirurgiens ayant un faible taux de complications périopératoires et chez des malades sélectionnés.