Numéro Spécial Recherche Innovation thérapeutique : ralentissement ou pause ?

Cardiologie : le foisonnement des études

Publié le 13/05/2003

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Entretien avec le Pr Aron-Ariel Cohen (Saint-Antoine à Paris)

Dans le domaine de l'hypertension artérielle, l'étude ALLHAT a évalué l'effet comparé des différentes classes thérapeutiques disponibles dans le traitement de l'HTA depuis les années 1980 (inhibiteurs calciques, IEC, diurétiques et alphabloquants).

Les bêtabloquants reconnus dans l'insuffisance cardiaque

L'étude LIFE est la première étude ayant comparé un antagoniste de l'angiotensine, le losartan, à l'aténolol, dans la prévention primaire de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires, chez des patients hypertendus, ayant une hypertrophie ventriculaire gauche définie à l'ECG. Ses résultats laissent constater que les antagonistes de l'angiotensine dans cette indication seraient particulièrement efficaces chez les patients diabétiques (réduction du critère principal de 24,5 %).
Après avoir été considérés comme contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque, à distance d'une poussée congestive, la prescription des bêtabloquants est actuellement reconnue dans l'insuffisance cardiaque.
En effet, en reprenant les données de la littérature, il est confirmé que la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires sont réduites de façon significative, quelle que soit la molécule utilisée (réduction de 11 à 30 % selon les études). L'étude COPERNICUS a montré que les patients présentant l'IC la plus sévère bénéficiaient tout particulièrement du traitement bêtabloquant.
Quant à l'effet des antagonistes de l'angiotensine chez les patients en insuffisance cardiaque, il avait été évalué en 2001 dans l'étude Val-HEFT. Un travail issu de cette cohorte a montré que le valsartan réduisait de façon significative le taux de BNP et, à un degré moindre, le relargage de noradrénaline, ce qui pourrait expliquer, en partie, le bénéfice fonctionnel.
Malgré ces progrès thérapeutiques récents, il reste des insuffisances cardiaques réfractaires à un traitement médical et pour lesquelles une stratégie thérapeutique alternative a été proposée : la stimulation multisites.
Dans le domaine de maladie coronaire, l'étude RAVEL a montré que le taux de resténose après angioplastie coronaire et mise en place d'un stent couvert au sirolimus était de 0 %. Actuellement, d'autres molécules sont testées, en particulier le paclitaxel, l'actinomycine D, le tacrolinus, le batimastat et les oligonucléotides anti-seuses.
L'étude CREDO s'est attachée à répondre à une double question : faut-il administrer une dose de charge de clopidogrel avant une angioplastie coronaire et faut-il maintenir cette association pendant un an ? S'il semble bien que, dans cette étude, un traitement prolongé soit associé à une réduction du risque (décès, infarctus du myocarde, AVC) de 26,9 %, cette étude ne résout pas le problème du choix du meilleur antithrombotique au décours d'un syndrome coronaire aigu.
Quant aux statines, elles ont confirmé leur intérêt tant en prévention secondaire que chez les patients à risque cardio-vasculaire élevé en prévention primaire (études PROSPER, LIPID, HPS)

La prise en charge de la fibrillation auriculaire

Le traitement de la FA pose plusieurs problèmes : choisir la meilleure stratégie de cardioversion, en préciser les meilleures indications, définir les modalités du traitement préventif par les anti-arythmiques ainsi que les modalités de prescription des antithrombotiques. Certaines réponses partielles ont pu être apportées par l'étude AFFIRM, où il n'a pas été observé de différence de survenue d'une complication thromboembolique (7,4 % dans le groupe contrôle de la fréquence cardiaque contre 8,8 % dans le groupe cardioversion) et l'étude RACE, dans laquelle, au terme d'un suivi de 2,3 ans, il n'a pas été observé de différence de mortalité et de survenue d'événements cardio-vasculaires.

Dr Brigitte VALLOIS