Les CAPI se sont-ils révélés un miroir aux alouettes comme le prédisaient les syndicats de médecins libéraux qui ont unanimement refusé de leur donner leur imprimatur ou un deal « gagnant-gagnant » comme l’ont promis les DAM venus démarcher les 45 000 médecins traitants éligibles ? Un peu plus d’un an après que les premiers généralistes ont signé, les premières « primes » sont tombées au début de l’été, le moment pour la CNAMTS de communiquer largement sur cette première expérience de « paiement à la performance » à la française. Les montants promis, jusqu’à 5 000 euros, soit autant qu’un euro sur le C sur un an, ont-ils été au rendez-vous ? Sur les 14 800 signataires, un gros tiers (5 355) a atteint la date du premier anniversaire. Parmi eux, les deux tiers ont touché la prime. Montant moyen : 3 101 euros. Et seul un quart des « gagnants » a dépassé la barre des 5 000 euros. La Sécu a donc tenu ses promesses.
De son côté, a-t-elle gagné son pari ? C’est sans conteste un succès personnel pour son directeur, Frédéric van Roekeghem (photo) lequel a dû faire face à l’opposition de des syndicats et à la réserve de la ministre de la Santé. Il n’a pu s’appuyer que sur le soutien de Bercy qui a tout de suite dit banco, d’autant que le dispositif est d’un coût neutre : les primes sont payées par les économies engendrées par les économies sur les prescriptions. La CNAMTS s’était fixée un objectif de 5 000 généralistes signataires à la fin de 2009. Un an après le lancement des CAPI, elle a fait trop fois mieux.
Quant à la santé publique, quels sont les gains pour elle ? Sur le suivi des pathologies chroniques, « les médecins signataires du CAPI ont réalisé des progrès importants sur cet axe, avec l’ensemble des indicateurs à la hausse », note la CNAMTS. Dans leur patientèle, 12 000 personnes diabétiques supplémentaires ont bénéficié des trois ou quatre dosages d’hémoglobine glyquée et 5 000 de fonds d’œil ; 7 000 diabétiques à haut risque cardiovasculaire de plus ont eu un traitement par statines, et 5 000 par aspirine à faible dose. Ces indicateurs progressent pour tous, mais en moyenne trois fois plus vite chez les signataires.
Au chapitre de la prévention, les progrès des signataires sont un peu moins significatifs. Le taux de dépistage du cancer du sein demeure totalement inchangé (65,3 % des patientes). La vaccination contre la grippe saisonnière progresse peu (+0,7 % à 64,4 % chez les signataires contre +0,3 % à 63,6 % chez les autres). La lutte contre la iatrogénie a un peu plus mobilisé les signataires : 18 000 de leurs patients âgés ont arrêté les vasodilatateurs et 10 000 les benzodiazépines à demi-vie longue. Enfin pour le volet « optimisation des prescriptions », les résultats obtenus par les signataires du CAPI sont « satisfaisants » dit la CNAMTS. La prescription d’aspirine à faible dose a augmenté de 1,4 point (0,6 point pour les non-signataires). Le recours aux IEC plutôt qu’aux sartans progresse de 1,3 point chez les signataires mais recule de -0,5 point pour les autres. Les prescriptions d’IPP et d’anti-hypertenseurs dans le répertoire ont fortement augmenté (en raison surtout de la générication de molécules importantes notamment le pantoprazole), les signataires du CAPI faisant un peu mieux que les autres. Pour les autres classes thérapeutiques, les signataires du CAPI suivent le même mouvement que leurs confrères de légère fuite du répertoire pour des médicaments plus récents, mais dans une moindre mesure.
Finalement, les CAPI ont-ils réellement un effet incitatif sur les pratiques ? Sur tous les critères, les signataires bougent plus que les autres. Mais il est vrai que cette première vague de généralistes à toucher sa prime fait aussi partie des premiers convertis au paiement à la performance, et la CNAMTS n’a jamais caché qu’elle proposerait d’abord ses CAPI aux « bons élèves ».
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