Le cancer de la vessie est le quatrième cancer chez l'homme et le huitième chez la femme. Si les tumeurs superficielles sont efficacement traitées par résection transuréthrale ou thérapies intravésicales, le problème est différent pour les cancers localement avancés dans lesquels, après cystectomie radicale, il existe un risque élevé de récurrence (56 % dans le stade 3, qui comporte une invasion du tissu périvésical), le plus souvent sous forme de métastases à distance.
La principale cause des récurrence à distance est, en effet, la présence de micrométastases présentes au moment de la cystectomie. Pour cette raison, dans le cancer localisé, on associe de la chimiothérapie à la chirurgie ou à la radiothérapie. Cela dit, il n'y a pas d'argument convaincant permettant de penser que le traitement adjuvant ou néoadjuvant améliore la survie dans le cancer localisé de la vessie.
En 1987, le SWOG (SouthWest Oncology Group) a entrepris un essai pour déterminer si une chimiothérapie adjuvante M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) pouvait améliorer la survie chez des patients ayant un cancer localement avancé de la vessie ; essai qui est, par la suite, devenu une étude intergroupe. Les patients, de façon randomisée, soit recevaient trois cycles de M-VAC avant la cystectomie radicale, soit étaient opérés d'emblée. Barton Grossman et coll. publient aujourd'hui dans le « New England Journal of Medicine » les résultats de ce travail.
Cancer envahissant le muscle
Les patients étaient inclus dans l'étude s'ils avaient un cancer vésical envahissant le muscle (stade T2 à T4a) et s'ils devaient être opérés. Ils étaient stratifiés en fonction de leur âge (moins de 65 ans ou 65 ans et plus) et du stade de leur cancer (envahissement superficiel du muscle ou extension plus importante).
Sur une période de onze ans (d'août 1987 à juillet 1998), 317 patients porteurs d'un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie (stade T2N0MO à T4aN0M0) ont été inclus dans l'étude ; 10 se sont révélés en fait inéligibles ; restaient 307, dont 154 ont été assignés au groupe chirurgie seule et 153 au groupe chimiothérapie néoadjuvante plus chirurgie. Les patients des deux groupes étaient comparables. Il devait ne pas y avoir eu d'irradiation pelvienne antérieure.
L'analyse des résultats a été effectuée en intention de traiter.
Résultat : un gain de survie a été observé : soixante-dix-sept mois dans le groupe avec traitement néoadjuvant, contre quarante-six mois dans le groupe chirurgie seule (p = 0,06).
Par ailleurs, dans les deux groupes, une amélioration de la survie était associée à l'absence de cancer résiduel dans les échantillons de cystectomie ; davantage de patients du groupe traitement combiné avaient une absence de maladie résiduelle (38 % contre 15 % dans le groupe chirurgie seule).
Elimination d'un cancer résiduel
« Par rapport à la cystectomie radicale seule, l'utilisation néoadjuvante de methotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine, suivie par une cystectomie radicale, accroît la chance d'éliminer un cancer résiduel dans les pièces de cystectomie et est associé à une survie améliorée chez les patients ayant un cancer de la vessie localement avancé », indiquent les auteurs.
« Notre étude, ajoutent-ils, démontre que la combinaison des quatre médicaments M-VAC peut être donnée de façon sûre avant la cystectomie radicale aux patients ayant un cancer localement avancé. » Si un patient sur trois a eu des manifestations hématologiques ou gastro-intestinales, tous ont récupéré et il n'y a pas eu de décès lié au traitement.
« Nous avons trouvé une amélioration significative et cliniquement parlante de la survie chez les patients qui ont reçu la chimiothérapie néoadjuvante. Le risque estimé de décès a été réduit de 33 % dans le groupe recevant le M-VAC plus la cystectomie (...) Le bénéfice en termes de survie semble étroitement corrélé à la régression de la tumeur au stade T0 : 38 % des patients dans ce cas n'avaient de signe de cancer à la cystectomie, contre 15 % des patients du groupe cystectomie seule (p < 0,001) ; les taux respectifs de survie à cinq ans étaient de 85 et 82 %. »
Des travaux antérieurs négatifs
Les résultats « positifs » de cette étude, qui contrastent avec ceux de sept essais antérieurs, aux résultats « négatifs », sont-ils de nature à modifier les pratiques ?
« Bien qu'un seul essai clinique ne puisse pas nécessairement modifier la pratique médicale standard, nous pensons que le traitement M-VAC néoadjuvant peut être proposé aux patients ayant un cancer vésical localement avancé qui sont candidats à la cystectomie radicale », indiquent les auteurs. A condition, précisent-ils, de sélectionner des patients avec une bonne fonction rénale, de rechercher soigneusement les effets secondaires du traitement et de prendre en charge.
« New England Journal of Medicine » du 28 août 2003, pp. 859-866.
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