L E traitement chirurgical conventionnel des cancers rectaux - la dissection du fascia rectal - expose à un risque de récidives locales estimé entre 15 et 40 % selon les séries. Une technique chirurgicale alternative, l'excision du mésorectum, a été développée récemment, et les chirurgiens maîtrisant ce geste estiment que le taux de récidives locales peut être réduit à 7 %.
C'est pour évaluer l'intérêt d'un geste d'excision totale du mésorectum, éventuellement associé à une radiothérapie préopératoire, que des chirurgiens digestifs européens et canadiens ont mis en place une étude multicentrique randomisée sur 1 961 patients atteints d'adénocarcinomes du rectum non métastasés, et dont le bord inférieur était situé à moins de 15 cm de la marge anale. Dans cette étude, 924 patients ont subi une radiothérapie préopératoire de courte durée (5 Gy par séances pendant cinq jours) avant la réalisation d'une excision mésorectale, alors que 937 malades ont, pour leur part, subi exclusivement une intervention chirurgicale du même type.
Moins de récidives locales à deux ans
« Globalement, le taux de récidives locales sur l'ensemble des patients randomisés à été de 8,2 %. Les techniques de compagnonnage pour l'apprentissage de la méthode chirurgicale et les différents contrôles de qualité que nous avions mis en place peuvent donc être considérés comme efficaces puisque ce taux se révèle similaire à celui obtenu par des chirurgiens entraînés », explique le Dr Ellen Kapiteijn (Leiden, Pays-Bas). L'analyse des résultats permet de noter une diminution du taux de récidives locales à deux ans chez les patients traités par radiothérapie préopératoire (8,2 % contre 2,4 %). Pour les auteurs, « une baisse similaire des récidives locales pourrait aussi être attendue chez les cancéreux opérés par des techniques conventionnelles ».
Dans cette étude, dont le suivi moyen était de 24,9 mois, aucun effet de la radiothérapie n'a pu être noté sur la survie des patients. L'analyse globale des résultats permet de conclure à un effet du traitement préopératoire chez tous les patients dont le bord inférieur de la tumeur était situé à moins de 15 cm de la marge anale, quel que soit la stratification TNM de la tumeur ; mais une étude détaillée en sous-groupes permet de préciser que, chez les patients de stade TNM I ou IV, l'effet de la radiothérapie n'est pas statistiquement significatif.
La radiothérapie bien supportée
« Ce résultat pourrait être lié au faible nombre de patients inclus dans ces deux sous-groupes et de nouvelles études doivent maintenant être mises en place afin de préciser la place des différents traitements chez ces malades », analysent les auteurs.
Enfin, le Dr Kapiteijn signale que « la radiothérapie préopératoire a généralement été bien supportée » et que « la mortalité hospitalière a été similaire dans les deux groupes ».
« New England Journal of Medicine », vol. 345, n° 9, pp. 638-644, 30 août 2001.
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