A CTUELLEMENT bien connus, les facteurs pronostiques du cancer du sein doivent tenir compte du risque de rechute et de décès, évalués lors de l'examen initial, après la chirurgie et en l'absence de traitement. Quant aux facteurs prédictifs, ils doivent évaluer le degré de réponse à un traitement spécifique. Si certains facteurs de décision thérapeutique ne sont pas encore tout à fait reconnus et ne font pas l'unanimité (marqueurs de prolifération, hyperexpression Her2, p53, embols vasculaires et angiogenèse, micrométastases ganglionnaires et médullaires), d'autres, en revanche, sont unanimement acceptés : âge, taille de la tumeur, histologie (type et grade) et existence de récepteurs hormonaux.
Les indications de l'hormonothérapie sont essentiellement fondées sur la présence de récepteurs hormonaux, quel que soit l'âge, l'état hormonal, sauf en période préménopausique, si la taille de la tumeur est inférieure à 1 cm. Le traitement est prescrit pour une durée de 5 ans avec surveillance clinique régulière, notamment gynécologique. En préménopause, l'hormonothérapie apporte un bénéfice semblable à celui de la chimiothérapie. Quant à la castration, elle n'ajoute pas de bénéfice à celui de la chimiothérapie.
La tumeur est supérieure à 1 cm
La chimiothérapie apporte un bénéfice indiscutable en période pré- et postménopausique chez les femmes âgées de moins de 70 ans, N(+) et N(-), et chez toutes les femmes lorsque la taille de la tumeur est supérieure à 1 cm. Certaines situations doivent être discutées au cas par cas : tumeur inférieure à 1 cm N(-) (à discuter avec la patiente) et âge > 70 ans (à évaluer en fonction des facteurs pronostiques et de la comorbidité). Quant aux formes histologiques favorables (tubuleux, mucineux) inférieures à 3 cm, elles ne justifient pas de chimiothérapie.
La radiothérapie apporte un bénéfice sur la récidive locale (diminution des deux tiers) et la survie (1,7 %), d'après une récente analyse qui confirme l'excès de décès non liés au cancer du sein. Elle est indiquée pour le groupe à risque N(+) supérieur ou égal à 4 (pour N < 4, recommandation d'essai thérapeutique) et pour les tumeurs volumineuses. La radiothérapie démarre dans les premiers mois, suivant la mammectomie, le plus souvent après la chimiothérapie.
Bien que le bénéfice des traitements adjuvants soit faible, les malades le souhaitent même pour un bénéfice minime (1-2 % en survie). Pourtant, leurs effets secondaires sont relativement nombreux et non négligeables. La toxicité immédiate de la chimiothérapie est représentée par des nausées, des vomissements, une mucite, une alopécie, sans oublier la détresse psychologique. Plus tardivement peuvent apparaître : une prise pondérale, une ménopause précoce, une toxicité cognitive (mémoire), des hémopathies et une insuffisance cardiaque.
L'association chimiothérapie-hormonothérapie
La toxicité de l'hormonothérapie est également loin d'être négligeable : bouffées de chaleur, pertes vaginales, risque de cancer de l'endomètre, complications vasculaires (thrombophlébites, embolies pulmonaires) ; en revanche, il n'est pas constaté de prise de poids. Quant à l'association chimiothérapie-hormonothérapie, elle majore la fréquence des accidents thromboemboliques.
C'est pourquoi la communication avec la patiente est indispensable. En effet, elle lui permet de mieux connaître les différentes options thérapeutiques, elle diminue l'anxiété et stimule sa participation active.
Un certain nombre de questions restent encore en suspens : « timing » de la chirurgie, place du ganglion sentinelle, intérêt de la radiothérapie pour les N(+) 1-3, durée du traitement hormonal, intérêt des SERM et des antiaromatases, intérêt de l'association hormonothérapie-chimiothérapie
Journées de cancérologie Roche 2001.
L'oncorécepteur HER2
Marquant l'agressivité tumorale, l'hyperexpression de HER2 se rencontre dans environ 25 % des cancers du sein et représente un facteur de résistance à certains traitements. En effet, l'amplification HER2 est associée à une progression tumorale plus rapide, un taux de récidive plus élevé, un temps de rechute plus court, une augmentation du potentiel métastatique (et des sites métastatiques plus fréquents, notamment hépatique et cérébral).
Mis à la disposition du corps médical en octobre 2000, le trastuzumab (Herceptin) est le premier anticorps monoclonal « humanisé ». Il est indiqué dans le traitement de patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique avec surexpression de l'oncorécepteur HER2 à la surface des cellules cancéreuses mammaires.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature