Cancer du sein avec ganglion envahi : l'apport de l'association de taxanes

La chimiothérapie adjuvante chez les patientes opérées d'un cancer du sein avec au moins un ganglion envahi au curage axillaire (N+) est, souligne le Dr Daniel Serin (Avignon), un pari sur l'efficacité d'un traitement visant l'éradication d'éventuelles micrométastases non détectables, évitant ainsi les rechutes et réduisant la mortalité. Cependant, on connaît mal la durée optimale d'une chimiothérapie adjuvante et on ne peut guère en apprécier les effets qu'après un délai de cinq ans.

Les facteurs de risque de rechute sont : la taille tumorale, le nombre de ganglions envahis, un âge inférieur à 35 ans (très grave) ou compris entre 35 et 50 ans, le grade. La présence de récepteurs hormonaux laisse prévoir que, quel que soit le traitement, il sera plus efficace. Les données pharmaco-génomiques (pas encore utilisables en routine) permettront un meilleur ajustement des chimiothérapies.
Quoi qu'il en soit, les cancérologues, explique le Pr Véronique Trillet-Lenoir (Lyon), doivent discuter l'impact d'une chimiothérapie, son intérêt et ses risques (éventuelle alopécie comprise) avec la patiente.

Une chimiothérapie adjuvante

La métaanalyse d'Oxford plaide clairement pour une chimiothérapie adjuvante chez les femmes opérées N+. Le CMF (cyclophosphamide - méthotrexate - 5-fluorouracile) comparé à l'abstention apporte un bénéfice de 24 % pour les rechutes et de 14 % pour les décès ; les anthracyclines (comparées au CMF), de 12 % sur les rechutes et de 11 % sur les décès. Il n'y a pas de différence entre chimiothérapie longue ou courte.
Faut-il associer des taxanes (et comment), administrés déjà dans les cancers du sein métastatiques ? Des données cliniques, notamment avec le paclitaxel (Taxol), sont favorables. Elles sont à l'origine d'une AMM aux Etats-Unis (pas en Europe actuellement).
L'essai CALBG 9344, commencé en 1993, a recruté plus de 3 000 patientes (cancer du sein opéré N+) avec un suivi médian de six ans. Il avait pour but de déterminer en chimiothérapie adjuvante :
- le rôle de l'augmentation des doses d'anthracycline (associée au cyclophosphamide 600 mg/m2), soit 3 doses différentes de doxocycline (avec un facteur de croissance hématopoïétique pour la dose la plus forte de 90 mg/m2) toutes les trois semaines pour quatre cycles ;
- l'intérêt de faire suivre ou non cette chimiothérapie de 4 cycles de Taxol (toutes les trois semaines).

Augmente la survie sans rechute

Les résultats montrent, d'une part, l'absence d'impact de l'escalade de doses d'anthracycline et, d'autre part, que l'adjonction des cycles de Taxol augmente significativement la survie sans rechute. Elle est associée à une réduction significative de risque de rechute (17 %) et de décès (18 %). La tolérance, en particulier cardiaque, est bonne.
Le schéma dit dose dense du CALGB 9741 (1 973 patientes) réduit de 26 % les rechutes et de 31 % les décès, avec un recul de trois ans (première analyse publiée en avril 2003). L'essai a comparé deux schémas administrés toutes les trois semaines, l'un concomitant : anthracycline (A) plus cyclophosphamide (C) puis Taxol (T), l'autre séquentiel : A puis T puis C, à deux schémas homologues comportant en plus un facteur de croissance administré toutes les deux semaines, dit schéma de densification de dose (données expérimentales sur la croissance des cellules tumorales favorables à un raccourcissement de l'intervalle intercycles thérapeutiques). Le facteur « séquentiel-concomitant » n'a pas d'influence significative.

Varsovie. Point presse en marge d'un symposium organisé par le Laboratoire BMS.
CALGB 9344, « J Clin Oncol » 21 : 976-983, mars 2003 ; CALGB 9741 (Dose dense), « J Clin Oncol », 21 : 1431-1439, avril 2003.