Cancer de la vessie : la chimiothérapie néoadjuvante à un stade localement avancé

Publié le 10/06/2003

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Le cancer de la vessie vient en deuxième place des cancers du tractus urogénital. Il concerne, dans plus de 80 % des cas, un homme. Son évolution se caractérise par la présence fréquente de formes invasives ou de métastases d'emblée. Cette pathologie est traitée généralement par chirurgie ou radiothérapie locale, mais l'utilisation d'une chimiothérapie néoadjuvante semblerait pouvoir permettre de diminuer la taille de la tumeur et de limiter l'évolution de micrométastases. En 1991, les oncologues du groupe ABC (Advanced Blader Cancer Meta-analysis Collaboration) ont proposé une métaanalyse des premiers essais thérapeutiques mis en place pour évaluer l'intérêt de ce type de traitement. A cette date, seulement 500 patients avaient été inclus dans quatre essais distincts et l'analyse de ce premier travail n'avait pas permis de conclure à un bénéfice de la chimiothérapie néoadjuvante. Néanmoins, les auteurs avaient proposé que des essais incluant un plus grand nombre de patients soient mis en place afin d'apporter une réponse définitive à cette question.

Onze études depuis 1991

C'est ce qui a été fait depuis 1991 : onze études, incluant au total 2 688 sujets, ont été réalisées.
Les oncologues du groupe ABC ont procédé à une nouvelle métaanalyse de ces différents essais. Au total, 1 344 patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante et un nombre similaire de sujets témoins a été inclus dans l'analyse : 18 % des sujets en moyenne étaient âgés de moins de 55 ans, 40 %, de 55 à 64 ans et 42 %, de plus de 65 ans. Il s'agissait, dans une grande majorité, d'hommes (85 %). L'analyse histologique a permis de montrer que 2 % des malades étaient porteurs d'une tumeur T0 ou T1, 33 %, d'une tumeur T2, 55 %, d'une T3, 8 %, d'une T4a et 1 %, d'une T4b. Le grade tumoral a aussi été apprécié : 12 % des sujets étaient porteurs d'une tumeur G0 ou G1, 13 %, d'une G2, 60 %, d'une G3 et 1 %, d'une G4.
Dans cinq des études incluses, la chimiothérapie néoadjuvante était employée en préparation d'une cystectomie radicale. Dans deux autres essais, le traitement employé était une radiothérapie radicale. Une radiothérapie peropératoire associée à une cystectomie a été utilisée dans l'une des études. Enfin, deux essais ont inclus au moins deux traitements locaux.

Dérivés du platine seuls ou en combinaison

Une chimiothérapie à base de dérivés du platine a été utilisée dans tous les essais. C'est du cisplatine qui a été choisi dans neuf des études : pour trois d'entre elles, il a été utilisé en monothérapie antimitotique et dans les six autres, il a été combiné avec de la doxorubicine ou de l'épirubicine, du méthotrexate et de la vinblastine.
« Le risque de décès est diminué de 13 % dans le groupe sous chimiothérapie néoadjuvante et la survie globale à cinq ans passe de 45 à 50 % dans le groupe sous traitement actif à cinq ans », annoncent les auteurs.
Pour les Drs Walter Stadler et Seth Lerner, éditorialistes, « ce bénéfice relatif d'une chimiothérapie potentiellement toxique reste modeste ».
Le taux de récurrence moyen a été de 28 % et ce chiffre ne diffère pas significativement selon le traitement radical employé. Pour les éditorialistes, « le travail du groupe ABC ne permet pas de répondre à la question qui reste posée depuis des années sur le meilleur traitement radical utilisable pour limiter le risque de récidive locale ou à distance ».
L'avenir de ce type de chimiothérapie néoadjuvante passe certainement par une sélection rigoureuse des patients qui pourraient tirer le bénéfice le plus significatif de ce traitement, par une analyse histologique rigoureuse et la prise en compte de facteurs pronostic tels que certains marqueurs moléculaires ( mutation sur la p53, par exemple).

« The Lancet », vol. 361, pp. 1927-1934 et 1922-1923, 7 juin 2003.

Dr Isabelle CATALA