Cancer colique : testez vos connaissances sur la polypose adénomateuse familiale (PAF)

Publié le 19/02/2002

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PRATIQUE

A) Définition et aspects cliniques

1) La PAF est un syndrome autosomique dominant dû à une mutation germinale du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli).
2) Dès l'adolescence, le côlon comporte de très nombreux polypes (au moins 100).
3) Dans la PAF :
a) à 15 ans, 50 % des patients ont développé des adénomes ;
b) à 35 ans, 95 % des patients ont développé des adénomes.
4) En l'absence de colectomie, la survenue d'un cancer colique est inévitable.
5) Les patients atteints de PAF peuvent développer un certain nombre de manifestations extra-coliques bénignes (tableau 1). Dans la terminologie ancienne, on parlait de polypose familiale et, en cas de manifestations extra-intestinales, de syndrome de Gardner.
6) Au cours de la PAF, la survenue d'un cancer extra-colique est possible (tableau 2).

B) Aspects génétiques

1) Pratiquement tous les cas de PAF sont dus à une mutation germinale du gène APC, situé sur le chromosome 5 (5q21).
2) Le gène APC est :
a) un gène « suppresseur de tumeur » (« Gatekeeping Gene) ;
b) plus de 300 mutations ont été décrites.
3) Il existe des corrélations génotype-phénotype et on peut ainsi isoler :
a) une forme atténuée ;
b) une forme touchant les Juifs ashkénazes.
4) Il existe cependant aussi une variabilité phénotypique importante inter- et même intrafamiliale.

C) Conduite pratique

1) Chez les sujets qui ont un parent au premier degré (mère, père, frère, sur) atteint de PAF, un dépistage doit avoir lieu vers 10-12 ans.
2) Le test de choix est la recherche d'une mutation du gène APC.
3) Si l'on ne dispose pas d'un résultat génétique pertinent, on peut proposer l'attitude suivante :
a) une sigmoïdoscopie annuelle, à partir de l'âge de 12 ans ;
b) des examens plus espacés au fur et à mesure que passent les décennies ;
c) à 50 ans, le risque rejoint celui d'une population standard.

D) Traitement et surveillance

1) La colectomie met à l'abri du développement du cancer colique.
2) On peut proposer deux types d'intervention :
a) il est habituellement proposé une procto-colectomie totale avec confection d'un réservoir et anastomose iléo-anale ;
b) une colectomie avec anastomose iléo-rectale. Celle-ci expose au risque d'apparition d'un cancer du rectum et nécessite une surveillance endoscopique très rigoureuse (semestrielle).
3) L'usage d'un AINS (le sulindac, puis le celecoxib [anti-COX-2]) a montré une certaine efficacité sur l'incidence des adénomes (du rectum et peut-être aussi du duodénum).
4) Il ne faut pas oublier de surveiller :
a) le tractus digestif supérieur (endoscopie avec un appareil à vision axiale) ;
b) la thyroïde : palpation annuelle et, éventuellement, échographie.

E) Cas particulier : la polypose atténuée

1) Certaines mutations du gène APC sont associées à une forme moins sévère de PAF.
2) Les caractéristiques cliniques de ce syndrome sont les suivantes :
a) il existe plus de 20 polypes, mais moins de 100 ;
b) la survenue du cancer a lieu douze ans plus tard que dans la PAF classique ;
c) de nombreuses lésions du tube digestif supérieur ont été décrites chez certains de ces patients.

Réponse

La proposition D)4)a) contient une inexactitude. En effet, il faut examiner aussi le tractus digestif supérieur avec un appareil à vision latérale, de façon à bien pouvoir examiner la région vatérienne, siège potentiel connu de tumeur dans cette affection.

Manifestations extra-coliques bénignes

a) Polypes extra-coliques :
- adénomes (estomac, duodénum)
- polypes kystiques (fundus gastrique)
b) Lésions cutanées :
- lipomes
- fibromes
- kystes sébacés
- kystes épidermoïdes
c) Tumeurs desmoïdes
d) Lésions osseuses :
- ostéomes
- lésions mandibulaires radio-opaques
e) Anomalies dentaires
f) Anomalie rétinienne (hypertrophie congénitale de l'épithélium pigmenté)

Cancers extra-coliques

a) Hépatoblastome :
- enfant, avant 5 ans
- rare
b) Tube digestif supérieur :
- duodénum
- zone péri-ampullaire (ampoule de Vater)
- jéjunum (rare)
c) Arbre biliaire
d) Pancréas
e) Thyroïde
f) Cerveau :
- médulloblastome