C à 20 euros : la CNAM met ouvertement en garde les généralistes

C'est la fin de la récréation qui est sifflée mais il n'est pas du tout certain que tout le monde rentre dans le rang.
Jusque-là tolérée dans les faits, voire volontairement ignorée, l'application unilatérale de tarifs de consultation dits sauvages (en général le C à 20 euros à l'appel des coordinations de généralistes) ne fait plus du tout sourire les hauts responsables de l'assurance-maladie.
Hier considéré comme la marque du ras-le-bol de quelques centaines de généralistes jusqu'auboutistes, le « C à 20 euros », mot d'ordre que les syndicats médicaux n'ont jamais repris à leur compte pour éviter de tomber sous le coup du délit d'entente, est désormais dans la ligne de mire de la CNAM. La caisse déclare que « 10 % des consultations » étaient facturées 20 euros à la « mi-février », ce qui signifie « bien plus de 10 % des généralistes » qui ont désormais augmenté d'autorité leur tarif de consultation. Elle reconnaît toutefois la difficulté de « compter » les généralistes en secteur I qui appliquent le tarif de 20 euros en raison de l'utilisation conventionnelle du « DE » (dépassement d'honoraires exceptionnel pour exigence particulière du patient). Désormais, les caisses primaires s'efforcent en tout cas d'identifier les médecins qui dépassent fréquemment les tarifs conventionnels, de les rappeler à l'ordre par courrier, avant de les « convoquer » individuellement pour explication.
Lors de la manifestation du 10 mars à Paris, des centaines de généralistes arboraient un badge explicite, en référence à une publicité célèbre : « Je prends le C à 20 euros parce que je le vaux bien. » Quant à la coordination nationale des généralistes, elle affirme fédérer entre 15 000 et 20 000 médecins, dont « une grande partie » applique le C à 20 euros.

Rupture de contrat

« Quel que soit le nombre de généralistes concernés », la CNAM rappelle aujourd'hui les règles d'un jeu dangereux. Tout en refusant d'utiliser le terme de « sanctions » individuelles, les responsables de la caisse expliquent que le généraliste qui applique unilatéralement le C à 20 euros « casse le contrat individuel » qu'il a signé avec l'assurance-maladie en se conventionnant librement. Un contrat qui, souligne Jean-Marie Spaeth, président de la CNAM, n' « a de sens » que dans la mesure où il engage « les deux parties ». En échange du respect des tarifs conventionnels (C à 18,50 euros en l'occurrence), l'assurance-maladie prend notamment en charge une partie des cotisations sociales payées par les médecins qui équivaut, toujours selon la caisse, à « 10 500 euros » en moyenne pour un généraliste en secteur I (pour l'année 2001).
C'est cette prise en charge qui pourrait être remise en cause par l'assurance-maladie si des dépassements tarifaires non justifiés sont durablement constatés. « On est en train de rappeler gentiment aux médecins l'existence de ce contrat et des devoirs qu'il implique, avertit Jean-Marie Spaeth. Il y a eu une période de latence, mais en mars on ne laissera plus rien passer », dit-il, avant de préciser toutefois que les caisses ne feraient pas preuve de zèle rétroactif. Le patron de la CNAM regrette que certains médecins fassent entrer la santé « dans le secteur marchand », au risque de « casser le système » du conventionnement. Pour Daniel Lenoir, nouveau directeur de la CNAM, « la rupture du contrat conduira nécessairement au non paiement des cotisations » [que l'assurance-maladie verse directement aux URSSAF]. Les responsables de la caisse soulignent enfin qu'une pratique tarifaire « illégale » expose les médecins à des poursuites du fisc et à des sanctions pénales.
La coordination nationale des généralistes, dont la consigne est plus que jamais « le C à 20  euros », dénonce une « tentative d'intimidation » vouée à l'échec. Pour son porte-parole, le Dr Jean-Marc Rehby, « un nombre croissant de généralistes transgressent la réglementation, car ils n'en peuvent plus de ces honoraires déshonorants et veulent non pas gagner plus, mais travailler moins ». Mais, ajoute-t-il, « les médecins expliquent leur démarche aux patients et ils n'appliquent pas le C à 20 euros à tout le monde ». Il rappelle surtout que, dans la plupart des départements, les généralistes qui facturent le C à 20 euros ont signé des « chartes de solidarité » pour riposter collectivement (fermeture des cabinets, déconventionnement, passage de frontières) si un seul médecin est « attaqué » par sa caisse primaire. « Ce qui est nouveau dans ce mouvement, c'est la solidarité des généralistes grâce à Internet, aux forums, aux listes de diffusion et à la manif », affirme le Dr Rehby, pour qui « il n'y aura plus de retour en arrière ».

" Terre brûlée"

Le Dr Dino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), redoute pour sa part « l'escalade et la politique de la terre brûlée ». « Si les caisses suspendent la prise en charge des cotisations sociales, certains médecins risquent d'augmenter encore plus leurs tarifs, souligne-t-il. Déclarer la guerre serait une absurdité alors que chacun sait que le C à 20 euros est une question de semaines. »
Revendication emblématique du conflit actuel, le C à 20 euros est-il populaire ? Oui, si l'on en croit un sondage SOFRES selon lequel 76 % des Français estiment que la rémunération de 20 euros pour une consultation est justifiée. Oui, également, si l'on constate que MG-France a repris cette revendication à son compte lors de sa dernière assemblée générale et que Jacques Chirac, comme beaucoup d'autres candidats, s'est engagé à la concrétiser s'il est élu.
La CNAM tient, mais pour combien de temps encore, un discours différent. On explique que de nombreux assurés « ont du mal à dire non à leur médecin en face-à-face » mais que « les mêmes patients se plaignent ensuite auprès des caisses ».