7e Congrès de pneumologie de langue française 31 janvier-3 février 2003

Bronchoscopie souple,un examen clé dans la BPCO

Publié le 30/01/2003

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L'endoscopie bronchique a mauvaise presse, chez les patients, mais aussi chez certains médecins. Introduire un instrument dans les voies aériennes inférieures, c'est toucher au « souffle de vie ». Bien que le calibre de l'endoscope ne représente que 20 % de la lumière de la trachée, les patients craignent d'étouffer, ils sont en outre anxieux dans l'attente du diagnostic, puisque plane toujours le spectre du cancer. « Pour les praticiens, c'est un examen considéré comme invasif. Il faut le démystifier, insiste le Dr Michel Febvre. Dans la majorité des cas, il est réalisé sous anesthésie locale, éventuellement après une prémédication simple. Dans certaines circonstances, notamment face à une très grande anxiété, une anesthésie plus profonde peut être nécessaire, mais, en général, il est préférable que le patient soit conscient, il peut ainsi coopérer, contrôler sa toux et l'examen se passe mieux, explique le Dr Febvre, à condition bien entendu de prendre le temps de lui expliquer son déroulé. »

Des indications larges

Les indications de la bronchoscopie doivent être larges, surtout chez les patients qui présentent une BPCO, car ils sont à haut risque de cancer du poumon, puisque le tabac est le principal responsable de ces deux pathologies. Pour le Dr Febvre, le bilan lors du diagnostic de BPCO doit comprendre, outre la radiographie pulmonaire et des épreuves fonctionnelles respiratoires, une endoscopie bronchique. Par la suite, cet examen s'impose devant toute modification de la symptomatologie, et surtout en cas d'hémoptysie, même minime. Un simple filet de sang dans un crachat doit conduire à une exploration, insiste le Dr Febvre.
L'objectif de l'endoscopie est donc essentiellement la recherche de lésions cancéreuses ou précancéreuses.
L'examen en lumière blanche standard, qui explore les bronches jusqu'à la cinquième ou la sixième division, recherche des signes non spécifiques, notamment un épaississement des éperons, ou des lésions plus évocatrices de cancer, en particulier un bourgeonnement au niveau de la muqueuse. Dans la mesure du possible, il est intéressant de prescrire, avant l'endoscopie, un scanner thoracique qui permet de mieux localiser les zones suspectes afin de guider l'exploration endobronchique. En cas d'image périphérique (parenchymateuse) suspecte, l'opérateur peut orienter l'examen et les prélèvements, biopsies transbronchiques ou lavage alvéolaire. « Un autre examen peut être réalisé, il s'agit de la cytoponction transbronchique, qui consiste à prélever une adénopathie ou une tumeur médiastinale, repérée au scanner en passant à travers la paroi bronchique ; contrairement à certaines idées reçues, cet examen n'est pas douloureux, car les bronches sont dépourvues d'innervation nociceptive », précise le Dr Febvre.

Des zones suspectes

La mise au point d'une nouvelle technique, fondée sur la fluorescence spontanée de la muqueuse bronchique, devrait, dans les prochaines années, améliorer la sensibilité de l'endoscopie bronchique. Le principe repose sur le remplacement de la lumière blanche par une lumière filtrée qui révèle la fluorescence de la muqueuse. Cette technique d'autofluorescence permet de mettre en évidence des zones suspectes où la fluorescence a disparu. Ces zones d'ombre peuvent correspondre à des lésions précancéreuses ou cancéreuses. Deux obstacles restent à franchir avant la généralisation de cette technique : son coût qui, bien qu'ayant beaucoup diminué, est encore prohibitif pour la plupart des centres, et son manque de spécificité ; en effet, à l'heure actuelle, beaucoup de prélèvements se révèlent négatifs et les études de validation sont encore peu nombreuses.

D'après un entretien avec le Dr Michel Febvre, hôpital Saint-Antoine, (Paris)

Les anomalies visualisées

Le premier objectif de l'endoscopie bronchique est d'éliminer l'existence d'un cancer.
Les lésions de BPCO ne sont pas spécifiques ; on observe différents aspects plus ou moins associés :
- épaississement des plis longitudinaux de la muqueuse ;
- épaississement des éperons ;
- dilatation des orifices glandulaires ;
- aspect inflammatoire de la muqueuse.
L'existence d'une dyskinésie bronchique, qui correspond à une perte de l'élasticité des bronches qui deviennent flacides et se ferment de façon prématurée, constitue un signe de sévérité.
L'endoscopie permet en outre de réaliser des prélèvements bactériologiques, mycologiques et parasitologiques. Bien entendu, elle ne s'impose pas à chaque poussée de surinfection, mais elle est utile en cas de foyer radiologique persistant ou de pneumopathie résistante aux antibiotiques, sans oublier la recherche d'une tuberculose. En réanimation, les indications sont plus larges, notamment en cas de décompensation d'une insuffisance respiratoire.

Dr Marine JORAS