Directes conséquences du tabagisme, les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont une cause majeure de morbidité et de mortalité : elles se placent au 5e rang des causes de décès dans le monde entier. Aux Etats-Unis, elles occupent la 4e place après les cardiopathies, les cancers et les accidents vasculaires cérébraux, affections dont la prévalence a diminué de façon considérable de 1968 à 1998 (- 59 % pour les coronaropathies, - 64 % pour les accidents vasculaires cérébraux, - 35 % pour les autres affections cardio-vasculaires) alors que simultanément leur prévalence augmentait de 163 %.
Toutes les prévisions vont dans le même sens : cette évolution va se poursuivre dans le monde entier au cours des vingt prochaines années, alourdissant encore le poids médical, social et économique déjà considérable de cette affection. Le tabagisme croissant, notamment dans les pays en voie de développement où le nombre de fumeurs augmente de façon alarmante, et le vieillissement de la population en sont les deux raisons principales.
L'inflammation : un rôle pathogène
Selon la définition récente du GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), la BPCO est une affection caractérisée par une limitation du débit aérien qui n'est pas totalement réversible et qui, habituellement, est d'apparition progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des voies aériennes à l'inhalation de particules et de gaz nocifs.
Chez les fumeurs, l'inflammation chronique (marquée par une accumulation de macrophages et de lymphocytes T cytotoxiques, CD8) est responsable du remodelage et du rétrécissement des petites voies aériennes et d'une destruction du parenchyme pulmonaire (emphysème) conduisant à une perte des attaches alvéolaires aux petites bronches et à une diminution de la rétraction élastique des poumons. Ces anomalies bronchiques et parenchymateuse entraînent une limitation du débit aérien que la spirométrie permet d'objectiver.
Un diagnostic trop tardif
Encore trop souvent diagnostiquée à un stade tardif de la maladie, voire lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de sa valeur théorique, la BPOC évolue vers une détérioration progressive de la fonction respiratoire.
Comme le recommande le programme GOLD, élaboré sous l'impulsion de l'OMS et de l'Institut national de santé américain (National Heart, Lung and Blood Institute), le diagnostic de la maladie doit être systématiquement envisagé devant une toux, des expectorations et/ou une dyspnée chronique chez des patients à risque, en particulier les fumeurs. Il doit être confirmé par une mesure objective de la limitation du débit aérien en spirométrie.
Un volume expiratoire seconde (VEMS) < 80 % de la valeur théorique après test de reversibilité aux bronchodilatateurs associé à un rapport VEMS/CV < 70 % confirme l'existence d'une réduction non réversible du débit aérien.
Les traitements pharmacologiques
L'essentiel du traitement est préventif : chez les fumeurs, l'arrêt de l'intoxication tabagique est le seul moyen de prévenir la constitution d'une BPCO ou d'en ralentir significativement l'évolution.
En revanche, il n'existe à ce jour aucun traitement capable de modifier l'évolution de la maladie vers le déclin au long cours de la fonction respiratoire. Les traitements pharmacologiques sont utilisés pour prévenir et contrôler les symptômes, réduire leur fréquence et leur sévérité, améliorer la tolérance à l'exercice et la qualité de vie.
Selon le programme GOLD, les bronchodilatateurs sont la pierre angulaire du traitement. L'administration de choix est réalisée par les formes inhalées que ce soit avec les bêta-2 agonistes ou les anticholinergiques qui sont indiqués en première ligne soit à la demande, soit de façon régulière selon le stade évolutif de la maladie.
L'ipratropium (Atrovent) est parmi les anticholinergique celui qui est le plus couramment utilisé, cependant sa durée d'action relativement courte impose plusieurs prises par jour.
Le tiopropium, développé par les Laboratoires Boehringer Ingelheim et qui sera commercialisé sous le nom de Spiriva, est un nouvel anticholinergique inhalé dont la longue durée d'action est liée à son effet antagoniste prolongé sur les récepteurs muscarinique de type M3. Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées au cours de vastes études multicentriques randomisées contre placebo et comparées à des bronchodilatateurs de référence. Administré par voie inhalée (via le dispositif HandiHaler) à la posologie de 18 μg une fois par jour chez des patients atteints de BPCO stable (VEMS = 38 %) suivis pendant trois mois, le tiopropium, comparé à un placebo, améliore de façon significative la fonction respiratoire : augmentation de 12 % du VEMS et de la CV par rapport à la valeur de base dès le 8e jour. Cette efficacité, qui s'est maintenue tout au long de l'étude (J50 et J90), s'est accompagnée d'une amélioration de la symptomatologie (1) et d'un moindre recours à un bêta-2 agoniste.
Dans une étude menée au long cours (un an) chez des patients atteints de BPCO stable, le tiotropium à la posologie de 18 μg une fois par jour s'est révélé plus efficace que l'ipatropium, administré à la posologie de 40 μg quatre fois par jour, sur l'amélioration de la fonction pulmonaire mais aussi de la symptomatologie (dyspnée) et de la qualité de vie (2). Le tiotropium réduit l'incidence et/ou la sévérité des exacerbations de la BPCO, causes habituelles des hospitalisations et améliore la tolérance à l'effort.
Comme on pouvait s'y attendre, le tiotropium et un bêta-2 agoniste à action retardée et de longue durée de référence ont une efficacité très nettement supérieure à un placebo. En revanche, le tiotropium a un avantage sur son comparateur sur l'amélioration à long terme du VEMS et de la CV.
Enfin, au plan tolérance, l'ensemble des études réalisées montrent que le tiotropium est bien toléré, ses effets secondaires ne sont pas différents de ceux d'un placebo, à l'exception d'une sécheresse de la bouche, effet anticholinergique typique.
Le tiotropium, administré une fois par jour, par son efficacité, sa bonne tolérance et sa facilité d'emploi, aura une place de choix en première ligne et dans le traitement au long cours des BPCO.
Des études menées sur le long terme sont nécessaires pour déterminer si le tiotropium peut retarder l'évolution de la maladie.
Kos. Troisième Conférence internationale sur les BPCO organisée par les Laboratoires Boehringer Ingelheim
1) Casaburi R., Briggs D.J., Donohue J. et al. Chest 2000 ; 118 : 1294-1302
2) Van Noord J. et al. Thorax 2000 ; 55 : 289-294
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