Tout d’abord, les recommandations sur la BPCO prévues en 2011 ne modifieront pas en profondeur la classification GOLD 2009. La stratification selon le niveau de sévérité de la BPCO est une classification exclusivement spirométrique, et on gardera la classification GOLD 2009 en 4 stades : léger, modéré, sévère, très sévère avec les mêmes valeurs de cut-off pour la FEV1/FVC à 80, 50 et 30 % de la valeur théorique. Mais “si la classification de GOLD constitue un progrès indiscutable, elle se focalise uniquement sur l'obstruction bronchique. Or dans cette pathologie complexe, le pronostic ne dépend pas seulement du VEMS mais de l'association de la maladie respiratoire à des comorbidités extra-pulmonaires liées à la BPCO elle-même ou au tabagisme" explique Le Pr Daniel Dusser (pneumologue, hôpital Cochin, Paris).
Raisonner phénotypage
« Le phénotypage, c'est l'avenir de la BPCO », s'exclame Fernando Martinez (États-Unis). Phénotyper c'est en effet intégrer que la BPCO est une maladie plurifactorielle, dans laquelle doivent être aussi envisagés des facteurs environnementaux ou des prédispositions familiales qui font qu'à tabagisme identique, les patients feront des maladies d'évolution totalement différente. On sait aussi que pour le même VEMS, la présence de comorbidités fait de la BPCO une pathologie au pronostic très différent : 2/3 des décès ne sont pas liés à la respiration mais aux pathologies extra-respiratoires, en particulier cardiaques. On sera vraisemblablement amené à raisonner en termes de phénotypes plutôt que de classe GOLD. Pour le Pr Dusser, « le médecin généraliste a un rôle essentiel pour dépister et prendre en charge les comorbidités –fonction cardiaque, diabète, obésité, ostéoporose mais aussi anxiété et dépression qui contribuent de façon très importante au pronostic de la BPCO, et de lutter contre la dénutrition et la carence en vitamine D ».
Les bronchodilatateurs dominent
« Sur le plan thérapeutique, la nouveauté est l'adjonction dans les stades III et IV des corticostéroïdes inhalés (CSI) et/ou le roflumilast en cas d'exacerbations fréquentes et le roflumilast dans les stades IV », annonce Leonardo Fabbri (Italie). En pratique, le roflumilast, traitement per os non dénué d'effets secondaires ne semble efficace qu'en cas d'hypersécrétion bronchique et d'exacerbations fréquentes et ne concernera qu'un nombre assez limité de patients. Le traitement de la BPCO repose encore et toujours sur les bronchodilatateurs, l'association de CSI n'étant indiquée que dans les formes les plus sévères, aux exacerbations fréquentes et mal compensées par les bronchodilatateurs. Enfin, « l'efficacité du tiotropium a été démontrée de façon plus large que pour les bronchodilatateurs à longue durée d'action, d'autant que la parution de deux études récentes (publiées dans Chest et dans le NEJM) lève les suspicions qui pesaient sur sa bonne tolérance cardio-vasculaire.
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