La prise en charge des BPCO est guidée avant tout par la présence de symptômes imparfaitement corrélés avec la gravité de la pathologie. Néanmoins, le diagnostic doit être envisagé chez tous les patients qui toussent, présentent une expectoration ou une dyspnée et/ou des antécédents d'exposition aux facteurs de risque. Il doit être confirmé par une mesure objective de l'atteinte de la fonction pulmonaire en spirométrie qui détermine le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV).
Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs et le test aux corticoïdes permettent de guider le traitement. Les gaz du sang sont recommandés lorsque le VEMS est inférieur à 40 % de la théorique ou en présence de signes d'insuffisance pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque droite.
Le dépistage d'un déficit en alpha 1-antitrypsine n'est réalisé que lorsque la BPCO survient avant 45 ans ou au cours des formes familiales.
Une fois le diagnostic établi, la prise en charge pharmacologique est adaptée en fonction du stade de gravité.
Selon le stade de gravité
Au stade 0 (EFR normaux, présence de toux et d'expectoration), il n'y a pas de traitement.
Au stade 1 (BPCO débutante avec un VEMS/CV < 70 %, un VEMS < 80 % et l'existence éventuelle de toux ou d'expectoration), un bronchodilatateur de courte durée est préconisé.
Lors du stade 2 (BPCO modérée définie par un VEMS/CV < 70 %, un VEMS compris entre 30 et 80 % et l'existence ou non de symptômes chroniques), si le patient est symptomatique, un traitement bronchodilatateur au long cours associé à un traitement bronchodilatateur de courte durée d'action est préconisé, accompagné éventuellement de corticoïdes inhalés et d'une réhabilitation à l'exercice.
Au stade 3 (BPCO sévère définie par un VEMS/CV < 70 %, un VEMS < 30 % ou un VEMS < 50 % associé à une insuffisance respiratoire ou à des signes d'insuffisance cardiaque droite, il est conseillé de :
- mettre en route un traitement bronchodilatateur au long cours associé à un traitement bronchodilatateur de courte durée d'action ;
- envisager les corticoïdes inhalés, la réhabilitation à l'exercice, l'oxygénothérapie prolongée en cas d'insuffisance respiratoire, évoquer les traitements chirurgicaux.
Le traitement régulier par corticoïdes inhalés devrait être réservé aux patients symptomatiques chez lesquels les corticoïdes entraînent une amélioration sur les EFR, chez ceux dont le VEMS est < 50 % et chez ceux dont les exacerbations fréquentes requièrent un traitement par antibiotiques et/corticoïdes oraux.
Quant aux associations de médicaments ayant des mécanismes d'action différents, elles augmentent le degré de bronchodilatation pour des effets secondaires équivalents ou moins importants. Ainsi, l'association d'un bêta 2-agoniste à un anticholinergique (et/ou de la théophylline) dans la BPCO stable entraîne une amélioration du VEMS plus prolongée que leur administration séparée.
L'utilisation des antibiotiques n'est pas indiquée en dehors du traitement des épisodes de surinfection bactérienne.
Enfin, les agents mucolytiques, antioxydants (N-acétylcystéine) et les antitussifs ne sont pas recommandés.
Les antileucotriènes sont en cours d'évaluation dans les BPCO.
* D'après Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease : Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NHLBI/WHO Workshop Report.
Pour plus d'information ou obtenir le texte intégral : www.goldcopd.com
La piste du cilomilast, inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 4
Nouvelle classe thérapeutique développée dans les BPCO, les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (PD4) ont fait l'objet d'une publication cette année dans le « Lancet » (1). La PDA est la principale enzyme impliquée dans le métabolisme de l'AMP cyclique des cellules du tractus respiratoire. Elle joue également un rôle important dans la neurotransmission respiratoire non adrénergique, non cholinergique.
Dans un essai multicentrique international faisant participer 19 services de pneumologie en France, 424 bronchitiques chroniques âgés de 40 à 80 ans ont été inclus. Tous avaient un tabagisme d'au moins 10 paquets-années. L'effet de l'inhibiteur de la PD4, le cilomilast (Laboratoires Glaxo-SmithKline) était mesuré contre placebo et en double aveugle aux trois doses (5, 10 et 15 mg) deux fois par jours per os. L'étude a duré six semaines. A la dose la plus forte, les patients sous cilomilast ont présenté une amélioration de la capacité respiratoire totale de 130 ml contre 30 ml sous placebo.
Sous réserve de leur confirmation par des études cliniques complémentaires, ces premiers résultats sont d'ores et déjà très encourageants.
(1) « Lancet » 28 juillet 2001 ; pp 265-270.
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