L'examen clinique
Il est l'élément clé de la décision thérapeutique. L'interrogatoire note l'heure du début des troubles, les circonstances de survenue. L'inspection recherche l'existence d'un dème, d'une inflammation, d'un hématome, d'une plaie... Il conviendra de rechercher la présence ou non d'un testicule dans la bourse par la palpation douce de celle-ci. La palpation abdominale doit être systématique, à la recherche d'un point douloureux ou d'une masse. Une exploration chirurgicale sera effectuée au moindre doute de torsion testiculaire.
1) La pathologie des enveloppes
a) L'dème idiopathique du périnée
Il s'agit d'un oedème survenant au niveau des bourses et du périnée de l'enfant. Il peut être d'origine allergique avec, comme point de départ, une piqûre d'insecte. Il peut être également en rapport avec des sous-vêtements trop serrés portés trop longtemps. A l'interrogatoire, il n'y a aucune douleur, la survenue est plus ou moins brutale. A l'inspection, on retrouve une infiltration globale des bourses et du périnée, parfois une piqûre d'insecte. Les testicules sont palpés en place, sans aucune douleur retrouvée. Il ne faut pas effectuer d'exploration chirurgicale.
Diagnostic différentiel : infection du prépuce pouvant conduire à une gangrène préputiale dans le contexte particulier d'enfant immunodéprimé. Dans ce cas, l'intervention chirurgicale de nettoyage et de débridement est impérative.
b) Les traumatismes à type d'hématome des enveloppes
Si, à l'inspection, on retrouve un hématome, il faudra toujours suspecter une atteinte traumatique du testicule et effectuer une échographie.
c) Les plaies
d) Les brûlures
Les brûlures de bourse sont exceptionnelles chez l'enfant qui porte encore des couches. Il convient dans ce dernier cas de bien faire préciser le mécanisme de brûlure afin d'éliminer un sévice.
2) La pathologie du testicule et de ses annexes
a) La torsion testiculaire
C'est l'urgence qui nécessite une intervention avec détorsion dans les six heures après l'épisode initial. Deux types de tableaux sont rencontrés dans la torsion testiculaire :
- en période prénatale et néonatale, où l'on découvre souvent un testicule nécrosé. Cette torsion est peu symptomatique ;
- la torsion testiculaire du grand enfant, où le tableau clinique est en général beaucoup plus parlant. Il y a donc plus de chances de pouvoir intervenir dans des délais permettant de conserver le testicule. L'exploration échographique testiculaire et éventuellement Doppler sont peu contributifs chez l'enfant et ne font souvent que retarder l'heure de l'intervention chirurgicale. Il faut donc, devant un tableau clinique évocateur, proposer l'intervention d'emblée.
Les difficultés du diagnostic clinique de torsion (douleur pas forcement horaire, intermittente, tableau dominé par des vomissements, fièvre à 38°), l'absence de contribution formelle des examens complémentaires amènent à proposer une exploration chirurgicale au moindre doute.
b) La torsion des annexes
La torsion d'hydatide peut mimer une torsion testiculaire. Le diagnostic peut être évoqué devant un point douloureux exquis jouxtant la tête de l'épididyme. Il convient cependant au moindre doute d'effectuer une exploration chirurgicale qui redressera le diagnostic avec une torsion testiculaire.
c) Les traumatismes du testicule
Il peut s'agir de contusions ou de plaies pénétrantes. L'interrogatoire et l'inspection sont les éléments clés du diagnostic. L'échographie est ici importante. On peut retrouver de façon plus ou moins associée une hématocèle, une contusion de la pulpe testiculaire avec séquestre, une rupture de l'albuginée avec des fractures plus ou moins complexes du testicule. Le bilan échographique est ici essentiel afin d'évaluer le niveau des lésions.
L'exploration chirurgicale est nécessaire en cas de fracture du testicule avec rupture de l'albuginée ou en cas de contusions du testicule associées à un séquestre ou une hématocèle.
d) Epididymite et orchi-épididymite
Elles peuvent survenir soit dans un contexte particulier de type malformatif (imperforation anale, fistule urétro-rectale résiduelle, hypospadias postérieur, malformation des voies séminales, dysplasie rénale multikystique), soit survenir dans un contexte d'infection urinaire fébrile, ou encore bien souvent de façon idiopathique. Le diagnostic différentiel avec la torsion de testicule peut être difficile et il vaut mieux explorer une orchi-épididymite de façon chirurgicale que de laisser un testicule tordu en évoquant le diagnostic d'orchi-épididymite.
3) L'expression scrotale d'une pathologie intra ou rétro-péritonéale
Devant toute douleur abdominale, il convient toujours de préciser la position du testicule. En effet, la torsion testiculaire peut survenir sur un testicule ectopique. Par ailleurs, dans toute pathologie des bourses, il doit être pratiqué un examen abdominal minutieux, car la symptomatologie scrotale peut être au premier plan d'une pathologie abdominale, à type de fusée purulente d'un abcès appendiculaire, d'une hernie étranglée ou d'une appendicite herniaire. Il convient devant toute douleur abdominale de toujours préciser la position des testicules.
Conclusion
L'échographie rassurante n'élimine jamais une torsion testiculaire qui est une urgence chirurgicale à six heures. En cas de suspicion de torsion testiculaire, il convient d'adresser le patient dans le centre chirurgical le plus proche du cabinet de consultation. Il faut explorer chirurgicalement toutes les bourses aiguës au moindre doute de torsion.
LiIle. CERM 2003. Un congrès organisé par la faculté de médecine de Lille en partenariat avec l'union régionale des médecins libéraux et Norformed.
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