De notre correspondant
à Rennes
D ANS les couples en difficulté pour procréer, le problème est lié dans 30 % des cas à l'homme, dans 50 % à la femme et dans 20 % aux deux membres du couple. Il faut être très prudent, insiste le Pr Bernard Lobel, ces couples sont en grande détresse, et il faut absolument éviter de culpabiliser l'homme ou la femme en marquant la responsabilité de l'un ou de l'autre ; leur problème doit être pris en compte en protégeant au mieux la personnalité du couple.
L'assistance médicale à la procréation a fait de grands progrès sur le plan technique, mais aussi en associant les compétences entre urologues, gynécologues, biologistes de la reproduction et en travaillant en réseau.
Le CHU de Rennes avec les services d'urologie, de gynécologie et le CECOS Ouest (centre d'étude et de conservation du sperme humain), en partenariat avec les CHU de Brest et Nantes, ont particulièrement développé les traitements de l'infertilité masculine.
Au CECOS de Rennes, 1 000 couples, dont une part importante d'hypofertilité masculine, sont ainsi traités chaque année, 500 bénéficiant de la fécondation in vitro avec ou sans injection de spermatozoïdes dans le cytoplasme de l'ovocyte ; 250 couples ont recours à l'insémination avec donneurs et 250 sont traités par insémination de la partenaire avec le sperme du conjoint.
Hospitalisation de jour et anesthésie locale
La biopsie testiculaire percutanée, réalisée en ambulatoire au cours d'une hospitalisation de jour et sous anesthésie locale des cordons, permet de traiter les patients chez lesquels aucun spermatozoïde n'est retrouvé dans le sperme (azoospermie). Le risque génétique est important devant une azoospermie et nécessite un bilan préalable du caryotype, en particulier le chromosome Y, ainsi que des mutations du gène CFTR (mucoviscidose).
Le recul en quelques mois de cette technique est de 70 cas environ et permet d'observer que :
- le prélèvement, réalisé avec un « pistolet » à aiguille gauge 14, est suffisant pour la fécondation in vitro ;
- la congélation de ce « matériel » obtenu directement dans les testicules n'altère pas la qualité des spermatozoïdes quand il y en a. Cela permet ultérieurement d'envisager une fécondation in vitro, alors qu'avant il fallait réaliser chez la femme une stimulation ovarienne et une ponction d'ovocytes en même temps qu'était pratiquée la biopsie testiculaire classique chez l'homme. Là, les spermatozoïdes récupérés et immédiatement congelés sont utilisés secondairement pour obtenir, à partir d'un ovocyte de la partenaire, un embryon qui sera réimplanté dans l'utérus. De plus, s'il y a suffisamment de spermatozoïdes, leur conservation permet plusieurs tentatives de fécondation in vitro sans refaire de ponction testiculaire.
Une naissance chez un couple sur deux
Les résultats dans la fécondation in vitro avec les spermatozoïdes prélevés dans les testicules et congelés sont équivalents à ceux obtenus avec du sperme frais.
Les spermatozoïdes testiculaires donnent des résultats équivalents, en termes de formation d'embryon et de transfert, à ceux des spermatozoïdes épididymaires.
Lorsque l'azoospermie est liée à un obstacle sur la voie spermatique, la biopsie retrouve, dans 100 % des cas, des spermatozoïdes utilisables pour la procréation et, dans 40 % des cas, dans les azoospermies sécrétoires. Avec 60 % de taux de fécondation et 30 % de taux de grossesse par cycle de ponction, cette méthode nouvelle et simple assure à plus d'un couple sur deux une naissance après une ou plusieurs tentatives. On retrouve de 15 à 20 % de grossesses gémellaires. Les taux d'interruption spontanée de grossesse ou de malformation sont inférieurs à ceux retrouvés dans une population normale.
La fréquence des complications, essentiellement des hématomes, est inférieure à 2 %.
* Entretien réalisé à l'issue du 22e Séminaire d'urologie de l'ouest, organisé par le service d'urologie du CHU de Rennes (Pr B. Lobel).
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