PRATIQUE
Totalement asymptomatique
Un homme âgé de 72 ans a une hypertension artérielle modérée justifiant un bilan cardio-vasculaire. Il est totalement asymptomatique : aucune douleur thoracique, pas d'essoufflement à l'effort, pas de syncope. Il ne prend jusque-là aucun médicament à visée cardio-vasculaire.
Quel est votre diagnostic ?
1. Hypertrophie ventriculaire gauche.
2. Hémi-bloc antérieur gauche.
3. Hémi-bloc postérieur gauche.
4. Séquelle d'infarctus antéro-septal.
Réponse
La bonne réponse est la 2 : hémi-bloc antérieur gauche.
- Le rythme est sinusal à 60 par minute.
- L'axe de P est à + 60 degrés (perpendiculaire à aVL).
- Le temps de conduction auriculo-ventriculaire est normal à 0,16 seconde.
- Les ventriculogrammes sont élargis à 0,10 - 0,11 seconde, mais n'atteignant pas 0,12 seconde (trois petits carreaux). Il n'y a donc pas de bloc de branche complet.
- L'axe de QRS est nettement dévié vers la gauche, vers - 50 degrés (au-delà de la perpendiculaire à D2). Une telle déviation gauche a plus de chance d'être en rapport avec un hémi-bloc antérieur gauche qu'avec une hypertrophie ventriculaire gauche. Toutefois, elle élimine déjà un hémi-bloc postérieur gauche qui dévie, lui, l'axe moyen de QRS vers la droite (au-delà de + 110 degrés). Il faut rechercher d'autres signes en faveur de l'un ou l'autre diagnostic. Il existe une onde q fine en D1, aVL, un aspect rS en D2, D3, évocateurs d'un hémi-bloc antérieur gauche. Derniers arguments en faveur de ce diagnostic ECG : la diminution des ondes R en V5, V6 et la présence de grandes ondes S profondes en V5, V6. En revanche, l'indice de Sokolow n'est pas augmenté. Tous les éléments de l'hémi-bloc antérieur gauche sont donc présents.
Micro-Q, micro-r, grand-S
Quant à l'aspect QS, ou du moins micro-Q, micro-r, grande onde S, qui peut évoquer à première vue un infarctus antéro-septal ancien, il s'observe assez fréquemment au cours des hémi-blocs antérieurs gauches.
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