La FA dont la fréquence dépasse 10 % après 80 ans est souvent secondaire à une cardiopathie hypertensive ou ischémique. Elle multiplie la mortalité par un facteur 1,5 à 2 (par son retentissement cardiaque et le risque thromboembolique) et par 5 le risque d'AVC. La FA multiplie aussi par 2 le risque de démence vasculaire ou dégénérative. Le traitement est difficile dans un contexte polypathologique. Le ralentissement de la fréquence ventriculaire constitue une option plus sûre, le contrôle du rythme sinusal n'ayant pas fait la preuve de sa supériorité. Les antiarythmiques comportent un risque iatrogène élevé et doivent faire l'objet d'une étroite surveillance (risque de bradycardie ou de troubles de la conduction, adaptation selon la fonction rénale, surveillance de la fonction cardiaque). Si les critères sont remplis, l'âge ne doit pas être une contre-indication à recourir à l'ablation ou la stimulation cardiaque.
L’embarras du choix
Le problème du traitement est que l'âge et les comorbidités exposent à la fois à un risque thromboembolique et hémorragique plus élevé. La prescription d'AVK au long cours a démontré sa supériorité par rapport à l'aspirine pour prévenir le risque thromboembolique mais au prix d'un sur risque hémorragique. Quelques éléments peuvent orienter le choix, avec en faveur des AVK, un âge inférieur à 85 ans, l'existence de facteurs de risque emboliques sans facteur de risque hémorragique, une observance et une surveillance parfaites, un thrombus documenté, tandis qu'un âge ›85/90 ans, avec un risque d'hémorragie ou de chute élevé, un déclin cognitif, une FA non récidivante orientera plutôt vers l'aspirine. L'INR devra être maintenu entre 2 et 3, voir inférieur à 2,5 aux âges extrêmes. Des alternatives aux AVK, antithrombines per os ou bithérapie plaquettaires sont en cours d'évaluation.
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