T2A

Avantages et inconvénients du paiement à l’acte

Publié le 10/11/2009

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Alors que le report de la convergence tarifaire à 2018 fait débat au Parlement, les experts du monde de la santé continuent à s’interroger sur la pertinence du choix de la tarification à l’activité.

Un colloque, organisé le 21 octobre dernier par la conférence des présidents de CME de CHU et la conférence des doyens de faculté de médecine notamment, a permis de faire le point sur les apports de la tarification à l’activité mais également sur les possibilités de rendre ce mode de tarification perfectible. Si le délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), Gérard Vincent, se félicite de ce que « la T2A est vertueuse en ceci qu’elle redistribue les moyens entre hôpitaux publics », l’économiste de la santé Gérard de Pouvourville note surtout que « la T2A est un financement multimodal qui reconnaît qu'il n’y a pas que les actes de soins à proprement parler ». Elle reconnaît les missions d’intérêt général (Migac), les missions d’enseignement et de recherche (Merri) ou encore la liste en sus. En somme, explique-t-il, la tarification à l’activité permet « d’ajuster les modes de paiement à la nature des activités ».

L’éternel débat de la course à l’acte

En revanche, pour intéressant que soit sur le papier un mode de tarification qui permet de savoir qui fait quoi, les axes d’amélioration de la T2A ne manquent pas, y compris aux yeux de ses défenseurs, à l’instar de Gérard de Pouvourville qui admet lui-même que si des CHU sont sur « un chemin de retour à l’équilibre », il n’en demeure pas moins que la politique qui consiste à ajuster les tarifs chaque année pour tenir compte de l’évolution de l’objectif de dépenses annuelles, fixé à chaque loi de financement de la Sécurité sociale, est « opaque ». Elle empêche les établissements de travailler sur du long terme, d’anticiper les choses et ce faisant, de faire évoluer leur organisation. Gérard de Pouvourville préconise donc de stabiliser les tarifs, de donner de la visibilité aux établissements hospitaliers.

Il note enfin que la tarification à l’activité peut engendrer une course à l’acte contraire à toute volonté d’efficience des établissements. Et de citer l’exemple des médicaments oraux en matière de cancérologie. « Il est plus rentable pour l’établissement de prescrire de la chimiothérapie à un patient que des médicaments par voie orale ». D’où le souhait affiché par la FHF que l’assurance maladie mène des travaux sur la pertinence des actes en établissements. « C’est un enjeu majeur en termes non seulement de santé publique mais aussi d’économie », considère en effet Gérard Vincent, relevant cet effet délétère de la T2A.

Les savants et l’argent

De son côté, farouche opposant au financement des hôpitaux à l’activité, le diabétologue André Grimaldi s’emporte : « D’où sort cette idée que le pontage doit payer pour l’éducation thérapeutique ? Qu’une activité rentable doit compenser celle qui ne l’est pas ? Que se passe-t-il si vous n’avez pas d’activité rentable dans votre établissement ? » Rappelant qu’au moment de la mise en place de la tarification à l’activité, Rose-Marie van Lerberghe, alors directrice générale de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris, avait estimé que les médecins devaient augmenter de 5 % l’activité du groupe, André Grimaldi qualifie de « viol éthique » cette volonté d’attendre des médecins qu’ils augmentent leur activité. Et ce alors même que les « savants » que sont les médecins « se désintéressent des valeurs économiques », remarque Frédéric Pierru, sociologue, chargé de recherche au CNRS. Selon lui, « les excès et carences de l’hôpital ont fait naître un pouvoir gestionnaire », entraînant une « puissante dynamique de verticalisation du système de santé » et asseyant la notion d’hôpital-entreprise. Ce faisant, l’organisation hospitalière a fragilisé la confiance des professionnels. Pour le sociologue, le « véritable défi » de l’hôpital est aujourd’hui de « restaurer la confiance », notamment en faisant la promotion des avantages du service public hospitalier qu’est la possibilité de « concilier les intérêts en présence », de permettre de prendre le temps des investissements – « la réforme permanente mine les fondements de la confiance », affirme-t-il – et enfin d’assurer l’équité dans l’accès aux soins.