Aux Etats-Unis, phlébologie ne rime plus avec chirurgie

De notre envoyé spécial

Plus d'un millier de participants, réunis à San Diego à la fin du mois d'août, ont témoigné de la vitalité, trop méconnue, d'une discipline qui regroupe déjà près de 1 500 spécialistes aux Etats-Unis. Outre cet aspect numérique, le congrès de San Diego a permis de montrer la diversité des travaux de recherche sur la veine : recherche fondamentale, recherche clinique, affinement d'une classification nécessaire pour juger de l'évolution spontanée de la maladie et pour évaluer les traitements, sans parler de la phase diagnostique. Enfin, on ne peut passer sous silence les recommandations de l'American Venous Forum, qui, au passage, surprendront beaucoup de Français.
Le Pr Bo Eklof (Suède) a rappelé que la classification CEAP était en cours de construction depuis une quinzaine d'années. D'emblée, les experts ont estimé qu'il fallait proposer une classification en quatre dimensions : clinique (C), étiologique (E), anatomique (A) et physiopathologique (P). Les études présentées à San Diego montrent que cet outil permet déjà à tous les spécialistes de travailler sur des bases communes, même si quelques imperfections demeurent. Les améliorations sont d'ailleurs en cours d'élaboration, notamment au plan clinique.

L'essor des techniques alternatives à la chirurgie

En tout état de cause, le Pr Bo Eklof souligne l'importance d'une classification fiable et reproductible pour le développement de la phlébologie et de ses traitements. Le congrès de San Diego a été marqué par de très nombreuses communications portant sur la sclérothérapie à la mousse. Cette technique - qui n'est pas une amélioration de la sclérothérapie classique, mais bien une nouvelle technique - utilise les détergents disponibles que l'on fait mousser à l'aide de deux seringues que l'on pousse simultanément (des préparations industrielles prêtes à l'emploi sont en cours de développement).
Les résultats rapportés à San Diego sont tous très favorables en termes d'efficacité, de maniabilité et de sécurité d'emploi, en sachant que la pratique de cette technique sous échoguidage permet de vérifier que l'on est dans la veine, de contrôler l'injection et ses résultats.
Il s'agit bien d'une nouvelle technique capable de concurrencer la chirurgie dans les formes les plus sévères de l'insuffisance veineuse, ont déclaré plusieurs orateurs. D'autres techniques chirurgicales en cours d'évaluation sont aussi sur les rangs, comme l'endolaser.
Le point faible de la sclérothérapie à la mousse correspond aux formes mineures et modérées de l'insuffisance veineuse, comme les veines réticulaires.
Un autre fait marquant de ce congrès correspond à la position des spécialistes américains présents sur les phlébotoniques. Il faut savoir que déjà, depuis plusieurs mois, les guidelines de l'American Venous Forum recommandent l'utilisation des phlébotoniques pour traiter les symptômes de la maladie veineuse, en particulier les douleurs et l'oedème.

La reconnaissance américaine... des phlébotoniques

Ces guidelines accordent une part particulière à la fraction flavonoïque purifiée micronisée (Daflon 500) en raison, notamment, des études publiées dans l'ulcère veineux : une métaanalyse présentée à San Diego montre en effet que ce produit associé au traitement standard (traitement local et contention) accélère la cicatrisation des ulcères.
Le plus étonnant est peut-être de voir les experts américains, mais aussi britanniques, privés de traitement veinotonique dans leur pays, déplorer cet état de fait. Ainsi, John Bergan (La Jolla), fondateur de l'American Venous Forum, tout en constatant les progrès dans l'organisation de la phlébologie aux Etats-Unis, déplore l'ignorance des maladies veineuses parmi l'ensemble des médecins américains et aussi l'absence de veinotoniques. A ce titre, il se plaint de la position dogmatique de la FDA vis-à-vis de tout médicament qui n'est pas issu de la synthèse.