LA PRISE en charge de l'anémie des patients souffrant d'insuffisance rénale reste controversée en dépit de la mise sur le marché de molécules particulièrement actives telles que les agents stimulant l'érythropoïèse. Depuis quelques années, les néphrologues favorisent la restauration d'un taux d'hémoglobine proche de la normale en raison d'une meilleure qualité de vie associée à l'absence d'anémie. Mais aucune étude validée méthodologiquement n'a permis de se prononcer de façon définitive.
Pour maintenir un taux d'hémoglobine normal avec les érythropoïétines actuellement disponibles, trois injections par semaine sont nécessaires. Il convient d'adapter les doses de façon régulière en se fondant sur les modifications rencontrées sur le bilan sanguin. Ces ajustements réclament une surveillance régulière pour un coût élevé sans bénéfice formellement prouvé. Par ailleurs, certaines publications tendraient à prouver qu'un taux d'hémoglobine dans les limites de la normale serait associé à une majoration du risque cardio-vasculaire chez les insuffisants rénaux.
Maintenir le taux d'hémoglobine.
Aujourd'hui, de nouvelles spécialités, destinées à maintenir le taux d'hémoglobine, pourraient être utilisées de façon plus simple. C'est le cas, par exemple, du méthoxy polyéthylène glycol époïétine bêta qui est administré une fois toutes les deux à quatre semaines par voie intraveineuse. Pour évaluer la non-infériorité de cette approche thérapeutique par rapport au traitement habituel par érythropoïétine, l'équipe du Dr Nathan Levin (New York) a mis en place une étude sur 673 patients adultes suivis dans l'un des 96 centres de dialyse retenus pour l'étude. Tous devaient présenter une anémie stable en rapport avec une insuffisance rénale chronique, être dialysés et être traités par érythropoïétine par voie intraveineuse. Après une période d'observation de 4 semaines, 223 patients ont été tirés au sort pour recevoir du méthoxy polyéthylène glycol époïétine bêta toutes les 2 semaines, 221 patients ont reçu le même médicament en injection mensuelle et 226 ont été traités de façon conventionnelle par érythropoïétine trois fois par semaine.
Les auteurs ont exclu 133 des 673 patients de leur analyse en raison d'une carence en fer ou d'un suivi insuffisant des valeurs de leur taux d'hémoglobine. En moyenne, après 52 semaines de suivi, le taux d'hémoglobine des patients sous méthoxy polyéthylène glycol époïétine bêta toutes les 2 semaines a baissé de 0,71 g/l ; chez les sujets traités toutes les 4 semaines cette baisse s'est établie à 0,25 g/l et chez les sujets témoins l'hémoglobine a elle aussi diminué de 0,75 g/l. Les auteurs soulignent qu'aucun effet indésirable particulier n'a été rapporté avec le nouveau traitement. Ils concluent à une non-infériorité du méthoxy polyéthylène glycol époïétine bêta utilisé en injection mensuelle.
Dans un éditorial, les Drs Rowan Walter et Giovanni Stropolli (Australie et Italie) expliquent que cette étude n'avait pour but qu'une surveillance biologique et qu'il est donc difficile dans ces conditions de conclure à une non-infériorité, voire à une supériorité clinique. Ils précisent que le défi des prochaines années est d'utiliser de façon adaptée les différents types de stimulants de l'érythropoïèse. Le traitement par méthoxy polyéthylène glycol époïétine bêta en injection mensuelle pourrait être particulièrement adapté à certains groupes de patients : hémodialysés à domicile, patients s'autoadministrant l'érythropoïétine, enfants, sujets en stade 2 à 4 d'une insuffisance rénale chronique, patients transplantés ou pratiquant une dialyse péritonéale continue.
« The Lancet », vol. 370, pp. 1395-6 et 1415-21, 20 octobre 2007.
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