CHEZ LES SUJETS qui souffrent d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection ventriculaire de moins de 35 % et d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire, contrôler le rythme cardiaque ou réduire la fibrillation ne modifie pas le pronostic cardio-vasculaire à moyen terme.
Actuellement, devant la constatation d'une arythmie récente, deux possibilités sont offertes : soit tolérer l'arythmie en diminuant le rythme cardiaque (80 pulsations par minute), grâce à des médicaments, tels que les bêtabloquants et la digoxine ; soit utiliser un traitement agressif par cardioversion électrique, afin de rétablir un rythme sinusal, et utiliser ensuite des antiarythmiques, tels que l'amiodarone.
Au total, 1 376 patients ont été inclus dans une étude : 682 dans le groupe contrôle du rythme et 694 dans le groupe cardioversion. Ils ont été suivis pendant 37 mois, en moyenne. Douze mois après avoir été inclus, 82 % des patients du premier groupe étaient traités par amiodarone, contre 7 % de ceux du second groupe. La prescription de bêtabloquants était assez similaire : 80 % contre 88 %. Le nombre de patients sous digoxine était plus important dans le groupe cardioversion (75 %, contre 51 %). Enfin, les prescriptions d'anticoagulants oraux, d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, de diurétiques, d'agonistes de l'aldostérone, d'aspirine et d'hypolipémiants étaient similaires dans les deux groupes.
À l'issue du suivi, 27 % des patients dont le coeur avait été ralenti et 25 % de ceux traités par cardioversion étaient décédés de pathologie cardio-vasculaire. Les autres données prises en compte par les auteurs se sont, elles aussi, révélées similaires : décès, quelle qu'en soit l'origine (32 % contre 33 %), accident vasculaire cérébral (3 %, contre 4 %), aggravation de l'insuffisance cardiaque (28 % contre 31 %) et critère composite incluant les décès d'origine cardio-vasculaire, les AVC et les aggravations d'insuffisance cardiaque (43 %, contre 46 %). Les auteurs précisent que leurs conclusions ne sont pas extrapolables qu'aux patients atteints d'insuffisance cardiaque, avec une fonction ventriculaire gauche préservée.
Enfin, dans un éditorial, les Drs Michael Cain et Anne Curtis (Buffalo et Tampa, États-Unis) notent que les médicaments choisis dans l'étude – et l'amiodarone, en particulier – peuvent induire des effets indésirables qui risquent d'influer sur le pronostic des patients.
« New England Journal of Medicine », vol. 358 ; 25 ; 2725-2731 et 2667-77.
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