L 'AUGMENTATION de fréquence des cancers du sein est liée en partie au dépistage systématique par mammographie. Aux Etats-Unis, au cours des vingt dernières années, le pourcentage des cancers du sein infiltrants est passé de 10 à 30 %. Il est donc nécessaire de proposer une thérapeutique adaptée, la plus efficace possible, tout en étant la moins traumatisante possible.
Pour les cancers infiltrants, qui sont généralement de petite taille (<1 cm), le traitement locorégional consiste en une tumorectomie, un curage ganglionnaire et une irradiation locale. A l'heure actuelle, le problème est de savoir si l'on peut éviter, dans certains cas, le curage ganglionnaire. Pour le moment, on continue à le pratiquer, car le risque d'envahissement ganglionnaire que l'on retrouve dans les séries de la littérature est très hétérogène : il varie de 3 à 33 %. Or l'envahissement ganglionnaire reste le facteur pronostique essentiel du cancer du sein : s'il est présent, un traitement complémentaire est associé, chimiothérapie et/ou hormonothérapie ; en son absence, une simple surveillance est instituée. Il existe encore des problèmes d'homogénéisation des techniques qui permettent de préciser la réalité de cet envahissement ganglionnaire.
La technique du ganglion sentinelle
En outre, on commence à tester sur ces cancers la technique du ganglion sentinelle, qui consiste à prélever uniquement le premier ganglion, susceptible d'être atteint par les métastases. S'il ne l'est pas, on ne fait pas de traitement supplémentaire.
Pour les cancers canalaires in situ, le traitement consistait en une mastectomie avec un taux de guérison proche de 100 %. Cependant, continuer à pratiquer l'ablation du sein pour ce type de cancer, alors que des traitements conservateurs étaient proposés pour les cancers infiltrants, devenait paradoxal. Actuellement, on tente donc de réduire l'agressivité de la chirurgie et de pratiquer plutôt des traitements conservateurs. En fonction du grade de la tumeur et de sa taille, on propose une tumorectomie seule, une tumorectomie associée à de la radiothérapie, voire, dans certains cas - tumeur volumineuse et de haut grade -, une mastectomie. En effet, s'il y a une rechute locale après traitement conservateur, une fois sur deux, elle va se transformer en cancer infiltrant, et le pronostic sera alors le même que pour un cancer palpable.
D'après un entretien avec le Dr Marc Espié, directeur du centre des maladies du sein, policlinique onco-hématologique, hôpital Saint-Louis, Paris.
Indications thérapeutiques des cancers in situ (recommandations ANAES)
Tumeur > 2,5 cm :
- bas grade : mastectomie,
- grade intermédiaire : mastectomie + curage axillaire limité,
- haut grade : mastectomie + curage axillaire limité.
Tumeur comprise entre 1 et 2,5 cm :
- bas grade : chirurgie conservatrice + radiothérapie,
- grade intermédiaire : chirurgie conservatrice + radiothérapie,
- haut grade : chirurgie conservatrice + radiothérapie + curage axillaire limité.
Tumeur < 1 cm :
- bas grade : chirurgie conservatrice + radiothérapie,
- grade intermédiaire : chirurgie conservatrice + radiothérapie,
- haut grade : chirurgie conservatrice + radiothérapie.
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