Les complications cardio-vasculaires représentent la cause la plus fréquente de décès des hypertendus ayant une néphropathie diabétique. PRIME fut ainsi mis en place afin d'évaluer si l'irbésartan, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II administré par voie orale peut offrir une protection rénale et réduire le risque cardio-vasculaire chez les sujets à risque.
L'essai IDNT, randomisé en double insu versus placebo, a comparé les effets de l'irbésartan à ceux de l'amlodipine et des antihypertenseurs standards (groupe contrôle) chez des hypertendus diabétiques ayant une insuffisance rénale avérée. Deux tiers des sujets présentaient une rétinopathie diabétique, et la plupart avait un surpoids important.
Altération rénale et mortalité
Pour être inclus, les sujets, âgés de 30 à 70 ans, devaient avoir une altération de la fonction rénale, reflétée par une créatinine plasmatique (CP) comprise entre 1,2 et 3 mg/dl et par une protéinurie égale ou supérieure à 900 mg/24h.
Les patients (n = 1 715) ont été randomisés afin de recevoir soit l'irbésartan à la dose de 75 à 300 mg/j, soit l'amlodipine à raison de 2,5 à 10 mg/j, soit un placebo (groupe contrôle). Les patients de chaque bras pouvaient recevoir un traitement antihypertenseur conventionnel, à l'exclusion des IEC, des antagonistes du récepteur de l'angiotensine II et des autres inhibiteurs calciques, afin d'atteindre l'objectif de PA (inférieure ou égale à 135/85 mmHg).
Le critère d'évaluation principal de l'efficacité de l'irbésartan a combiné le délai de survenue des décès (quelle qu'en soit la cause), le délai avant doublement de la CP par rapport à sa valeur lors de l'inclusion, et le laps de temps écoulé avant la survenue d'une insuffisance rénale terminale (dialyse, transplantation rénale ou CP supérieure ou égale à 6 mg/dl). L'irbésartan induit une réduction significative (- 20 %) du risque de progression de l'insuffisance rénale et de décès - toutes causes confondues - comparativement au groupe contrôle. Par rapport à l'amlodipine, la réduction du risque est de 23 %.
Les critères d'évaluation secondaires ont porté sur les événements cardio-vasculaires apparus après la randomisation, tels que le délai de survenue du premier événement cardio-vasculaire (IM non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, déficit neurologique permanent secondaire à un AVC) ou le délai de survenue du décès de cause cardio-vasculaire. Pendant l'essai, la plupart des patients ont reçu une association de 2-3 anti-HTA.
P class="inter">Retard de survenue des complications cardiaques
Retard de survenue des complications cardiaques
Les patients ont été suivis pendant 54 mois en moyenne. Au total, la diminution de la PA systolique et diastolique a été comparable dans les 3 groupes de patients.
Les trois traitements ont eu des effets comparables sur les critères d'évaluation combinée cardio-vasculaires.
L'analyse combinée de la morbi-mortalité rénale et cardio-vasculaire montre une réduction significative du risque (- 16 %) en faveur de l'irbésartan, aussi bien versus amlodipine que versus placebo.
De plus, l'irbésartan est associé à une réduction du risque d'hospitalisations
(-16 %) par rapport à l'amlodipine et au placebo.
Ainsi, au-delà du contrôle tensionnel, l'irbésartan retarde la progression de l'insuffisance rénale des patients à haut risque cardio-vasculaire. Alors que l'on n'observe pas de bénéfices de l'irbésartan sur les critères d'évaluation secondaires cardio-vasculaires, on note cependant, par rapport aux deux autres groupes, un retard de six mois en moyenne dans le délai de survenue des événements majeurs cardio-vasculaires, rénaux et des décès.
A la suite de ces résultats, une demande d'extension de l'indication de l'irbésartan a été soumise aux Etats-Unis et en Europe.
D'après la communication du Pr M. A. Pfeffer, Harvard Medical School/Brigham and Women's Hospital, Boston (Etats-Unis).
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