L’ÉVOLUTION des techniques est ainsi faite. Alors que les premières fécondations in vitro ont été réalisées avec un seul embryon, elles ont été rapidement remplacées par l’implantation de plusieurs oeufs, suivies du retour à l’implantation d’un seul. C’est sur cette méthode, actuelle, que se sont penchés des médecins belges, E. G. Papanikolaou et coll. Après étude prospective, randomisée, contrôlée, ils suggèrent de réaliser l’implantation de l’oeuf au stade blastocyste, c’est-à-dire à cinq jours, plutôt qu’au troisième jour, au stade division.
L’équipe belge avait de quoi être motivée pour son étude. Le gouvernement favorise l’implantation d’un oeuf unique en remboursant mieux les deux premières tentatives si elles sont réalisées dans ce contexte. Et le choix entre embryon de trois ou cinq jours restait encore sujet à débat.
Entre juillet 2003 et novembre 2004, 351 femmes ont été enrôlées dans l’étude. Toutes avaient moins de 36 ans, subissaient leur première ou leur deuxième fécondation in vitro et avaient un taux de FSH à 12 UI/l au troisième jour du cycle. Elles ont été séparées, après tirage au sort, en deux groupes, l’un recevant des embryons au stade division (n = 176), l’autre au stade blastocyste (n = 175). L’objectif principal des médecins était d’évaluer le taux de grossesses à douze semaines, ou plus, ainsi que celui des naissances.
Taux plus élevé de grossesses.
L’étude a été interrompue prématurément alors que seulement la moitié du nombre de femmes prévues était atteint. L’arrêt a été décidé en raison du taux plus élevé de grossesses chez celles ayant reçu un blastocyste (p = 0,02). Chez ces dernières, 41,7 % ont eu une grossesse clinique (HCG positives) contre 33,5 ; 33,1 % une grossesse clinique contre 23,3 %. Enfin le taux d’accouchements a été de 32 % contre 21,6 %. Alors que l’implantation d’un blastocyste n’a pas occasionné de grossesse multiple, les médecins en ont recensé deux (5 %) dans l’autre groupe.
«L’intérêt croissant pour les coûts et les risques des naissancesmultiples a conduit la communauté médicale à réduire le nombre d’embryons transférés, écrivent les auteurs. Pour que le transfert d’un embryon unique soit accepté par les patientes, les médecins, et les organismes payeurs, il doit être associé à un taux acceptable de grossesses.» Leur étude confirme cette position.
Ils ajoutent qu’une approche visant à optimiser le taux de grossesses, toujours dans le cas de transfert d’un unique ovocyte, consiste à le faire suivre, en cas d’échec, de l’implantation d’un embryon congelé. Il faudra alors évaluer les taux de réussite selon le stade de maturité des embryons congelés.
Le succès enregistré avec les embryons de cinq jours s’explique, selon les médecins belges, par une meilleure sélection des oeufs. Le risque d’aneuploïdie sur un blastocyste de très bonne qualité est plus faible que sur un embryon de trois jours. C’est d’ailleurs là le principal désavantage à implanter un oeuf si jeune. A cet âge, les critères de choix sont essentiellement morphologiques et subjectifs. A titre d’exemple, les auteurs rapportent que, chez des femmes de 36 ans et plus, 59 % des embryons jugés d’excellente qualité à trois jours sont aneuploïdes. Ils ne sont plus que 35 % parmi des blastocystes de qualité équivalente.
Aucune grossesse gémellaire.
Pourtant, ce choix d’un oeuf de cinq jours peut aussi présenter des inconvénients. En premier lieu, après fécondation in vitro, certains embryons ne peuvent survivre, en culture, jusqu’au cinquième jour. Ensuite, dans le cadre de l’étude, faire attendre les femmes de ce groupe un peu plus longtemps aurait pu conduire à davantage d’abandons avant l’implantation. En fait, rares sont celles qui ont abandonné. Cependant, cet élément devra être pris en compte et étudié chez des patientes de plus de 36 ans ou ayant déjà connu plusieurs échecs de FIV. En troisième lieu, des études antérieures avaient suggéré un risque majoré de jumeaux monozygotes après transfert de blastocyste. L’étude n’a recensé aucune grossesse gémellaire dans ce groupe. Mais le travail, reconnaissent les chercheurs, n’a pas la puissance suffisante pour donner une certitude sur ce point. Il ne peut pas davantage assurer l’absence de malformation ou de conséquences à plus long terme.
Les médecins belges concluent sur la nécessité de nouvelles études, afin de contrôler leurs données au sein d’autres groupes de femmes.
« New England Journal of Medicine », vol. 354, n° 11, 16 mars 2006, pp. 1139-1146 et 1190-1193 (éditorial).
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