Les recommandations actuelles de la Société européenne de cardiologie pour l'infarctus du myocarde et pour les autres syndromes coronaires aigus (6e consensus nord-américain d'experts : groupe de travail de la SFAP sur les antiplaquettaires et la chirurgie) préconisent de traiter tous les malades présentant une athérothrombose symptomatique, à toutes les phases de la maladie, par un inhibiteur plaquettaire. Ces recommandations reposent sur un certain nombre d'essais thérapeutiques ayant utilisé l'aspirine (ISIS 2), des anticoagulants oraux notamment au décours de l'angor instable (ATACS, OASIS), en postinfarctus (WARIS ASPECT, AFTER) ou ayant associé les deux molécules (CARS, CHAMP). Elles préconisent l'aspirine en première intention, car elle est facile à utiliser ; et de réserver les anticoagulants oraux lorsqu'il existe une indication pour ce traitement : un infarctus du myocarde antérieur étendu, un anévrysme du VG ou la présence d'un thrombus dans le VG, une insuffisance cardiaque et des troubles du rythme à type de fibrillation atriale. Un seul anticoagulant est prescrit en priorité, car l'association de deux anticoagulants induit un risque hémorragique.
Deux critères permettent d'obtenir un indice objectif de la qualité du traitement anticoagulant prescrit : pour un malade donné, le temps passé dans la zone thérapeutique qui encadre l'INR doit être de 2/3 ; et pour un médecin, le taux annuel d'hémorragie grave ne doit pas être supérieur à 1 %. Au total, environ 70 000 malades ont été traités, dont la majorité par aspirine. L'aspirine a entraîné une réduction des événements critiques de l'ordre de 27 %. En revanche, le surcroît d'événements indésirables graves induits par l'aspirine (hémorragies intracrâniennes et digestives) a été de l'ordre de + 1 à + 2 pour 1 000 malades traités pendant un an. Le bénéfice est donc très clair !
En pratique, le traitement par aspirine est prescrit à la dose quotidienne d'au moins 75 mg (dose minimale d'entretien) dans l'angor stable et instable ; une dose de charge d'au moins 160 mg est recommandée pour les situations aiguës et comme dose d'entretien dans l'infarctus du myocarde.
Aujourd'hui, il apparaît que la diminution de la dose et les formulations galéniques dites gastrorésistantes n'apportent qu'une protection très relative vis-à-vis du risque d'ulcère gastroduodénal et d'hémorragie. De plus, la survenue d'une thrombose malgré un traitement par aspirine n'est pas inattendu car l'aspirine est un inhibiteur relativement faible du fonctionnement plaquettaire.
Peut-on associer d'autres traitements à l'aspirine ? Il semble que l'aspirine diminue l'effet bénéfique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) chez l'insuffisant cardiaque. Selon l'interprétation des essais thérapeutiques, certains pensent que ce problème est réel et que la coadministration des deux traitements diminue les bénéfices des IEC chez les insuffisants cardiaques présentant une cardiopathie ischémique. En conséquence, il serait préférable de choisir un autre antiplaquettaire que l'aspirine ou un anticoagulant comme traitement antithrombotique, voire de diminuer les doses. Certains patients âgés sont traités par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) depuis longtemps. Il peut se produire un antagonisme entre l'AINS (par exemple l'ibuprofène) et l'aspirine. Il est donc recommandé aux patients de prendre l'AINS après l'aspirine. Dans le postinfarctus, en prévention secondaire, le traitement combiné warfarine + aspirine n'est pas supérieure en termes de bénéfices par rapport à l'aspirine seule. Il est donc conseillé de prescrire l'aspirine en monothérapie.
D'après la communication du Dr T. Lecompte, CHU de Nancy
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