L'asthme, première cause d'absentéisme scolaire et motif majeur de « Projet d'accueil individualisé » à l'école, frappe de 6 à 15 % des enfants. L'objectif du traitement de fond est le contrôle optimal de l'inflammation bronchique chronique. Les corticoïdes inhalés CSI) représentent la pierre angulaire de ce traitement. Au cours de l'asthme persistant léger à modéré, ils permettent, en association avec les bêta-mimétiques de courte durée d'action « à la demande » en cas de crise, de contrôler la maladie aux doses conventionnelles.
Les recommandations internationales récentes (GINA 2002), qui comportent désormais un volet pédiatrique, conseillent de rechercher la dose minimale efficace de CSI. L'administration de CSI s'accompagne en effet d'un passage systémique dépendant de la dose et de la durée du traitement. Les effets délétères sont le plus souvent observés pour des doses importantes, très supérieures aux doses conventionnelles. Un effet dose-dépendant sur la croissance est observé à court terme avec retard du début pubertaire, mais l'impact sur la taille définitive est controversé et doit être différencié de celui d'un asthme sévère.
Des effets additifs
En cas de non-contrôle, des alternatives à l'augmentation des doses de CSI sont envisageables : l'adjonction d'un antileucotriène oral (montélukast) dont les effets anti-inflammatoires sont additifs à ceux des CSI (voies d'action différentes) ou d'un bronchodilatateur bêta mimétique de longue durée d'action.
L'essai COMPACT, chez l'adulte ayant un asthme persistant léger à modéré insuffisant contrôlé par CSI (budésonide 800 µg/j), montre que l'association au CSI du montélukast (Singulair 10 mg/j) est au moins aussi efficace que le doublement des doses de CSI sur la fonction respiratoire, les réveils nocturnes et la consommation de médicaments de crise, avec un délai d'amélioration plus bref.
L'essai IMPACT (adulte) compare l'association à un CSI, soit du montélukast, soit d'un bêta-mimétique à longue durée d'action. Les deux traitements sont aussi efficaces sur la diminution des exacerbations (symptômes, consultations et hospitalisations non programmées, corticothérapie générale) et des réveils nocturnes. Montélukast a une action anti-inflammatoire supérieure.
Efficacité, tolérance, observance
L'intérêt de montélukast (5 mg) est confirmé chez l'enfant de 6 à 11 ans ayant un asthme persistant léger par l'étude de J.-F. Maspero, qui compare efficacité, tolérance et l'observance en monothérapie à celles d'un CSI trois fois par jour. Après six mois pour une efficacité et une tolérance égales, la satisfaction globale et l'observance des enfants est meilleure avec montélukast.
Singulair est indiqué :
- en monothérapie en prévention de l'asthme d'effort ;
- associé aux CSI : asthmes persistants légers à modérés insuffisamment contrôlés par les CSI et les bêta-mimétiques courte durée d'action « à la demande ».
Chez l'adulte (10 mg/j) et chez l'enfant de 6 à 14 ans (5 mg/j, un comprimé goût cerise à croquer le soir au coucher).
Paris. Journées de l'asthme de l'enfant.
Débat « Prise en charge de l'asthme de l'enfant : du consensus à la réalité clinique », organisé par les Laboratoires MSD avec J. Bousquet (Montpellier), C. Delacourt (Créteil), et P. Rufin (Paris).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature