Asthme : le profil de quatre mille patients vus aux urgences hospitalières

Comme le souligne le Pr Jean-François Muir, le problème immédiat posé par cette étude était qu'il fallait que le diagnostic d'asthme ne soit pas posé par excès devant tout patient dyspnéique. Ainsi, il pouvait être exclu dans les conditions suivantes :

1) quand l'âge était supérieur à 60 ans ;
2) quand il y avait coexistence avec un diagnostic de bronchite chronique avec tabagisme ;
3) quand il y avait une maladie cardiaque coexistante ;
4) quand les gaz du sang montraient une élévation des bicarbonates plasmatiques supérieurs à 30 mmol/l avec hypercapnie, afin de ne pas confondre avec une insuffisance respiratoire préexistante.
Le diagnostic d'asthme était : établi si aucun critère n'était présent ; probable si au maximum deux critères étaient présents parmi les trois premiers ; et exclu si les trois premiers étaient présents ou si le quatrième était présent. Cela a donc permis de centrer l'étude sur de vrais asthmatiques en crise et de déterminer des signes d'alarme et des signes d'alerte.
L'étude a porté sur 4 087 fiches. Il y avait une prédominance de femmes (56,6 %). Sur le plan anamnéstique, 29,7 % des patients avaient été hospitalisés l'année précédente, 6 % avaient eu une intubation antérieure pour asthme, 23 % avaient été diagnostiqués dans l'enfance. Dans les trois mois précédents, de 20 à 30 % des patients présentaient des crises d'asthme quotidiennes, hebdomadaires, ou mensuelles. Le suivi était absent dans 30 % des cas, effectué par un médecin généraliste dans 33 % des cas, par un pneumologue seul dans 23 % des cas et les deux dans 8 % des cas, et seulement 16 % des patients étaient en possession d'un débitmètre de pointe à domicile.

Infection, allergène, météo, stress, arrêt d'un médicament

Les causes présumées, toujours difficiles à évaluer, regroupaient des causes infectieuses, une exposition à un allergène, les variations météorologiques, un stress psychique, l'arrêt des médicament, une cause iatrogène ou médicamenteuse. La durée de la crise était supérieure à vingt-quatre heures dans 56 à 58 % des cas, de trois à vingt-quatre heures dans 30 % des cas et inférieure à trois heures dans 11 % des cas. La prise en charge pré-hospitalière avait reposé sur un contact médical dans 42,1 % des cas et 21,1 % des patients avaient reçu d'emblée une corticothérapie systémique. Globalement, 50 % des patients ont été hospitalisés, et surtout les femmes âgées avec un asthme sévère ; trois décès sont survenus (2 hommes de 75 et 85 ans entre 4 et 46 j après l'admission, et 1 femme en réanimation). Sur le plan thérapeutique, les médicaments donnés dans l'immédiat avaient été les ß2-mimétiques. Le traitement habituel était pour 47 % des crises avérées un corticoïde inhalé, et des corticoïdes oraux pour 9 % des cas. Dans le cas de crises graves, 1 patient sur 2 recevait des corticoïdes inhalés, 49 % dans le cas de crises sévères et 43 % dans le cas de crises modérées.
Les résultats de cette étude ont donc conduit à constater qu'il y avait une amélioration du DEP (débit expiratoire de pointe) au bout de 2 heures et que les anticholinergiques nébulisés doivent être utilisés conjointement aux ß2-mimétiques lors de la prise en charge d'une crise d'asthme d'apparence sévère. Au total, sur l'ensemble des fiches, seulement 7,7 % de données incomplètes ont été relevées. Par ailleurs, les sujets étaient âgés de 40 ± 17 ans, 56 % de femmes étaient responsables de 46 % d'attaques d'asthme, et on notait une relative fréquence des corticoïdes inhalés.

Une nouvelle étude est programmée

Pour compléter cette étude, une étude ASUR 2 est prévue qui essaiera de comparer deux critères d'hospitalisation après un traitement standardisé. Elle sera randomisée par centre, et une enquête à distance sera effectuée pour évaluer les taux de rechute. On peut toutefois conclure que la prise en charge des patients aux urgences est à optimiser et qu'elle le sera peut-être grâce à l'utilisation des corticoïdes inhalés de nouvelle génération, permettant une diffusion bronchique plus distale. En effet, selon le Pr Devillier, pneumologue-pharmacologue au CHU de Reims, le but d'un corticoïde inhalé est d'améliorer le rapport efficacité/tolérance.

Le dipropionate de béclométasone

En jouant sur trois paramètres (liposolubilité, affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes, inhibition des facteurs de transcription), le dipropionate de béclométasone atteint cet objectif. En effet, ce dernier se transforme dans les poumons en métabolite actif : le 17-béclométasone monopropionate permettant l'augmentation de son activité de 20 fois. Sa liposolubilité est optimale et son affinité pour les récepteurs est 13,5 fois supérieure à celle de la bétamétasone. Pour le Pr Manuel Tunon de Lara (CHU de Bordeaux), les voies aériennes distales, d'un diamètre inférieur à 2 mm, jouent un rôle très important dans l'asthme, et leur exploration anatomique, histologique et fonctionnelle, bien que difficile, a cependant permis de prouver leur inflammation en cas de crise (prélèvements post-mortem), ainsi que l'augmentation importante de leur résistance pulmonaire totale et de leur volume de fermeture (sur le plan imagerique, leur atteinte se traduisant sur un cliché radiographique standard de face en expiration forcée ou un scanner en expiration profonde par un piégeage aérique). Aussi, le dipropionate de béclométasone, commercialisé sous le nom de Nexxair, paraît, conclut le Pr Bertrand Dautzenberg (hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), être un aérosol optimal en cas de crise d'asthme, permettant, grâce à son faible diamètre particulaire, un moindre dépôt ORL, une bonne déposition dans les grosses bronches et surtout une bonne déposition dans les bronches périphériques.

Symposium Air, organisé par les Laboratoires Schwarz Pharma.