"L'asthme ne doit plus être considéré comme une maladie unique mais plutôt comme un syndrome où les facteurs de risque, le pronostic et la réponse au traitement divergent considérablement" expliquait Sejal Saglani (Londres). Les phénotypes sont définis par des éléments cliniques, biologiques, génétiques, etc. Selon l'âge de début, on isole : le wheezing transitoire ; le wheezing non atopique lié au virus respiratoire syncitial (VRS) et aux rhinovirus, lié à une fonction respiratoire normale à 12 mois mais diminuée à 6 ans ; le wheezing IgE médié d'origine atopique, qui, quelque soit l'âge de début correspond à un phénotype d'asthme persistant ; et l'asthme à début tardif, d'origine atopique prédominante et enclin à la rémission. Cette classification, intéressante pour les études rétrospectives, n’est pas applicable à l'abord d'un individu précis. De même, la définition en fonction des niveaux de gravité ne permet de préjuger ni de l'évolution clinique ni de la réponse au traitement.
Inflammation et atopie
Distinguer les phénotypes en fonction de l'existence ou non d'une atopie a un intérêt prédictif à long terme, mais ne tient pas compte des interactions avec l'environnement ni de la possibilité de passage d'un asthme non atopique à un asthme atopique. L'asthme atopique (30 à 60% des asthmes de l'enfant) prédomine dans les pays industrialisés, l'asthme non atopique est le plus fréquent dans les pays émergents, souvent associés aux infections virales à VRS et rhinovirus pendant les premières années de vie.
On distingue 2 types d’asthme selon le taux d'éosinophiles ou de neutrophiles dans les crachats. L'asthme à éosinophiles concerne 80% des patients "naïfs" de corticoïdes et 50% de ceux traités par corticoïdes (CS) ; on ignore cependant s'il représente un phénotype permanent ou s’il n'est que le témoin du traitement et du niveau de contrôle de la maladie. L'asthme à neutrophiles semble souvent responsable des formes graves ; il répond moins bien aux CS et est associé au tabagisme passif et aux infections virales. Enfin l'asthme paucigranulocytaire, sans augmentation des éosinophiles ni des neutrophiles, est cortico-résistant. Cette classification peut sembler intéressante pour évaluer la réponse au traitement et le pronostic, mais elle n'est pas figée : 40% des asthmes sévères modifient leur phénotype.
Approche génétique : à suivre ...
On attend de l'approche génétique qu’elle puisse expliquer la variabilité d'évolution interdividuelle de l'asthme. Mais un génotype particulier ne peut à lui seul en rendre compte du fait des multiples interactions entre gènes et environnement. Ainsi le polymorphisme du gène IL13 modifie l'impact de l'exposition au tabac sur le wheezing persistant et l'asthme chez l'enfant. « De nouvelles approches sont nécessaires, mais dans l'état actuel de nos connaissances, la focalisation sur un seul aspect de la maladie simplifie à l'excès, néglige le recoupement entre les divers phénotypes et leur variabilité au cours de la vie de l'enfant » conclut Bulent KARADAG (Istanbul).
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