Asthme chez l’enfant : des pistes pour un repérage précoce

Le repérage précoce des phénotypes cliniques à risque de développer un asthme devrait permettre d'interférer avec l'évolution naturelle de la maladie, avec la mise en place de prises en charge ciblées. Ces phénotypes cliniques sont définis en fonction de la sévérité, du nombre d’exacerbations, de l’atteinte fonctionnelle, de la résistance au traitement et de l’âge de début. Les études de cohorte ont permis de progresser dans la définition de ces phénotypes, mais leur caractérisation reste rétrospective. Et si leur intérêt épidémiologique est certain, il l'est moins dans l’évaluation du risque individuel par le praticien.

Déjà, les relations entre wheezing précoce et asthme ont amené à phénotyper les sifflements de l'enfant. En administrant un traitement plus individualisé, on peut soulager l’enfant dans l'immédiat, limiter les exacerbations, prévenir l'altération des voies respiratoires et, on l'espère, prévenir l'évolution vers un asthme authentique. "Mais la littérature reste encore assez contradictoire sur les facteurs prédictifs, et les définitions diffèrent selon les pays. Ainsi, pour les Anglo-Saxons, le terme d'asthme chez l'enfant préscolaire est controversé, tandis qu'en France l'HAS parle d'asthme après 3 épisodes de sifflements survenus avant 2 ans : mais “parmi ces siffleurs précoces, 60 % ne deviendront pas asthmatiques" souligne le Pr Jacques Brouard (pédiatre, CHU de Caen).

Les sifflements tardifs sont plus souvent associés au développement de l'asthme que les précoces. Il faut cependant distinguer ces derniers en fonction de la résolution des épisodes. En période préscolaire, il s'agit surtout de wheezing viro-induits, avec disparition totale des symptômes et récupération de la fonction respiratoire entre deux épisodes. En revanche, les "multi-triggers wheezer", dont les sifflements sont provoqués par des déclencheurs multiples -virus, mais aussi allergènes, modifications atmosphériques, effort…etc.- gardent souvent des symptômes intercritiques et sont plus à risque d'évoluer vers l'asthme. Néanmoins, certains sifflements épisodiques viro-induits vont se transformer en wheezing multi-triggers et évoluer vers l'asthme. Toute la difficulté est de les repérer. On sait que l'existence d'un terrain atopique familial ou personnel, a fortiori la mise en évidence d'une sensibilisation aux aéro-allergènes ou aux trophallergènes sont des facteurs favorisants. Il a été récemment souligné que l’élévation du NO exhalé était aussi un marqueur prédictif. De même les enfants hospitalisés pour une infection respiratoire sifflante à rhinovirus sont plus à risque d'évoluer vers un asthme tardif. En outre, d'autres facteurs prédictifs comme le mode d’accouchement (césarienne), l'obésité ou le tabagisme passif ne doivent pas être négligés. En effet, le tabagisme de la mère augmente le risque de sifflements, sans qu'on sache clairement s'il favorise ou non l'acquisition d'une allergie.

Les rhinites allergiques (RA) ont une place particulière dans l'atopie et il est probable qu'elles constituent aussi chez le nourrisson jeune un facteur de risque d'asthme tardif. Mais le diagnostic est complexe dans cette population, car les RA s'intriquent souvent aux rhinites infectieuses et les critères diagnostic de l'allergie ne sont pas applicables. Autre problème, les traitements sont très limités chez le petit enfant. Pour le Pr Brouard, "une rhinite allergique témoigne souvent d'un asthme méconnu, et il ne faut pas hésiter à refaire les EFR chez un enfant plus âgé pour le mettre en évidence".