Asthénie trois jours après une « indigestion »

Crépitants et bradycardie

Un homme âgé de 72 ans, diabétique de type 2, hypertendu traité par IEC et anticalciques bradycardisants, présente pour la première fois une gène thoraco-épigastrique, accompagnée de vomissements, pour laquelle il ne consulte pas, pensant à une banale indigestion. Trois jours plus tard, il accuse une grande asthénie et une dyspnée inhabituelles. L'examen clinique révèle la présence de quelques râles crépitants dans les deux bases et surtout une importante bradycardie régulière au-dessous de 40/minute.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bradycardie sinusale marquée

2) Bloc sino-auriculaire

3) Bloc auriculo-ventriculaire complet

4) Infarctus du myocarde inférieur

Réponse

Les bonnes réponses : 3 et 4.

L'analyse du tracé montre les faits suivants:

– une activité auriculaire, régulière, vers 95/min. Les ondes P sont tantôt bien visibles sur la ligne isoélectrique, tantôt apparaissent au début des ondes T (après les 2e, 4e et 6e QRS), tantôt à peine visibles (au tout début du 3e QRS), voire invisibles (dans le dernier QRS) ; à aucun moment, il ne manque d'onde P : il n'y a donc pas de bloc sino-auriculaire ;

– les ventriculogrammes sont régulièrement espacés, lents, à 38/min, donc battent indépendamment des oreillettes : il s'agit d'un bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré ;

– les QRS sont fins à 0,10-0,11 seconde ; le relais est donc hissien, avec toutefois un aspect de bloc incomplet gauche (pas d'onde q physiologique en D1, aVL) ;

– ainsi, les espaces PR apparaissent-ils variables ;

– la repolarisation ventriculaire est perturbée en D2, D3 et aVF : sus-décalage convexe en haut de ST avec des ondes T négatives, mais il n'y a pas d'onde Q de nécrose. Il s'agit d'un infarctus du myocarde inférieur vraisemblablement semi-récent, non transmural.